Лікування та профілактика ревматизму

Лікування хворих в активній фазі ревматизму проводять в стаціонарі. Необхідний постільний режим до повної ліквідації гострих запальних явищ; при сприятливому перебігу та доброму самопочутті хворого строгий постільний режим через 1-2 тижні можна поступово пом'якшувати. Протягом перших 10 днів призначають антибіотики; при наявності вогнищ інфекції (тонзиліт, гайморит і ін) застосовують антибіотики протягом усього курсу лікування. Призначають пеніцилін внутрішньом'язово по 200 000 ОД 3 рази в день або біцилін 600 000 ОД 1 раз у тиждень. Одночасно застосовують протягом 3-4 міс. і більше протизапальні засоби: саліцилат натрію по 8-12 г на день або ацетилсаліцилову кислоту по 3-5 г на день. При поганій переносимості саліцилатів (нудота, блювання, запаморочення, шум у вухах) призначають амідопірин по 1,5-3 г або бутадіон по 0,45-0,75 г на день. З-за небезпеки виникнення агранулоцитозу внаслідок застосування препаратів слід проводити аналіз крові один раз в тиждень. Лікування саліцилатами або амідопірином комбінують з кортикостероїдними гормонами. Під контролем лікаря призначають преднізон або преднізолон по 15-20 мг на день, а також триамцинолон по 12-20 мг або дексаметазон по 2-3 мг в день. Курс лікування гормонами приблизно 30-40 днів. Початкову дозу поступово знижують (наприклад, дозу преднізолону щотижня знижують на 2,5 мг). Одночасно застосовують хлорид калію по 15-20 мл 10% водного розчину 3-4 рази на день.
Кортикостероїдні гормони протипоказані при поєднанні ревматизму з гіпертонічною хворобою, діабетом, активним туберкульозом легень і особливо з виразковою хворобою із-за небезпеки шлунково-кишкових кровотеч; обережно призначають їх при серцевій недостатності. Якщо при ревматизмі виникає порушення кровообігу, застосовують серцеві і сечогінні засоби. При ревматичному ураженні центральної нервової системи з епілептиформними припадками показано протисудомні засоби: фенобарбітал по 0,05-0,1 г 2-3 рази в день, сульфат магнію по 5-10 мл 25% розчину внутрішньом'язово 1 раз на день. Хворі в активній фазі ревматизму потребують ретельного догляду. Палата повинна часто провітрюватися. З-за підвищеної пітливості хворим необхідно часто міняти білизну, обтирати шкіру теплою водою або туалетним оцтом. Дієта при ревматизмі повинна містити достатню кількість білка (сир, яєчний білок, омлети). Необхідні вітаміни: аскорбінова кислота до 1 г на день, вітаміни В1 і В6. Рекомендується обмежувати кухонну сіль, рідина, вуглеводи, особливо страждають серцевою недостатністю.

Найкращі результати лікування ревматизму - із зменшенням формування вад серця та ураження серцевого м'яза - виходять при здійсненні триланковою системи лікування: 1) лікування в стаціонарі хворих в активній фазі хвороби; 2) після госпітального лікування в приміському санаторії; 3) подальшого диспансерного спостереження і лікування.
Принциповою лікарської основою цієї системи є розмежування хвороби на активну (гострий, підгострий, затяжно-мляве, безперервно рецидивуючий, латентний перебіг) і неактивну фази. Згідно з цією системою стаціонарного лікування (бажано повторному протягом найближчого року після ревматичної атаки) підлягають усі хворі в активній фазі хвороби. При цьому ранній правильний діагноз хвороби є найважливішою умовою досягнення терапевтичного ефекту з найменшою небезпекою важкого ревматичного ураження серця.
Стаціонарне лікування хворих на ревматизм передбачає: 1) поєднання лікарняного режиму з обов'язковим суворим постільним режимом на весь період гострих і підгострих проявів хвороби, підвищеної температури, виражених патологічних лабораторних показників активності хвороби; 2) лікувальне харчування; 3) лікувальну фізичну культуру; 4) медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування; 5) у ряді випадків хірургічне втручання.
Тривалість суворого постільного режиму, дуже важливого у лікуванні ревматизму, визначається загальними показниками хвороби, в першу чергу ступенем і характером ревматичного ураження серця. При сучасних активних методах лікування і сприятливому перебігу первинного ревмокардиту тривалість суворого постільного режиму у середньому 6-8 тижнів, при рецидивуючому ревмокардиті в поєднанні з пороком серця - 2-3 міс., при приєднанні недостатності кровообігу - 3-4 міс. і більше. У той же час надмірне знерухомлення хворого при хорошому самопочутті і безспірному зниження активності ревмокардиту веде до порушення імунологічної реактивності, трофіки та адаптації серцево-судинної системи, а також до небезпечної морально-психічної астенізація.
Якщо при лікуванні усунені основні симптоми ревмокардиту, хворого недоцільно позбавляти можливості користуватися туалетною кімнатою, їсти за загальним столом, сидіти в кріслі кілька разів в день за 15-20 хв. Доцільно призначити хворому заняття лікувальною фізичною культурою - спочатку пасивною, а потім і активною. Через високу чутливості хворих на ревматизм до охолодження при вираженій їх пітливості доцільно підтримувати в палаті-кімнаті) температуру в межах 18-20° і часто міняти білизну, а також робити обтирання одеколоном, горілкою, ароматичними спиртами. Як і всякий серцевий хворий, хворий на ревматизм потребує наполегливої аерації його палати, а в теплу пору року - у перебуванні на відкритих верандах. У харчуванні-у гострій фазі хвороби - рекомендується зменшити кількість рідини, кухонної солі та вуглеводів, що підсилюють схильність до алергії-ексудативним проявів хвороби, і підвищити добовий рівень білків до 2-2,5 г білка на 1 кг ваги тіла в добре засвоюваній формі (сир, яєчний білок, омлети тощо), а також кількість вітамінів, в першу чергу аскорбінової кислоти (до 1 г в день), а також вітамінів В1 і В6, поліпшують метаболізм в серцевому м'язі і нервовій системі, сприяють нормалізації обміну в системі сполучної тканини і зменшують проникність капілярів. У перші десять днів усім хворим в гострій активній фазі хвороби, а хворим при наявності хронічної вогнищевої інфекції протягом усього курсу лікування рекомендуються антибіотики (пеніцилін по 600 000 ОД у день або біцилін по 600 000 ОД раз на тиждень).
Протягом багатьох десятиліть основним лікувальним протиревматичним засобом визнавався саліцилат натрію. Призначається у високих добових дозах (8-12 м) і тривало цей препарат може забезпечити позитивний протизапальний і знеболюючий ефект. Видатні вітчизняні клініцисти М. Д. Стражеско, М. Д. Бурмин та ін. за допомогою саліцилату натрію в зазначених дозах і ранньому застосуванні отримували у ряду хворих абортирующий ефект. Однак настільки високі дози саліцилату натрію, який призначається тривало, досить часто призводять до диспептическим і токсичних явищ (нудота, блювота, шум у вухах, печія, запаморочення). Ацетилсаліцилова кислота (аспірин) надає більш енергійне протизапальну дію і може застосовуватися в менших дозах (3-5 г) і, ймовірно, тому рідше викликає побічні явища (печію, нудоту, втрату апетиту). Амідопірин (пірамідон) і бутадіон мають, безсумнівно, ще більш яскравим протизапальною дією і тому застосовуються в ще менших добових дозах (амідопірин 1,5-3,0 г, бутадіон 0,45-0,75 г). Їх пригнічувальний вплив на кровотворення з небезпекою виникнення агранулоцитозу викликає необхідність систематичного контролю (не рідше 1 рази в тиждень) над білою кров'ю. Бутадіон, як і інші пиразолоновые похідні (реопірин, иргапирин, пиразолидин, пірабутол та ін), володіє ще здатністю вести до затримки рідини в організмі.
Останнім часом медикаментозна протизапальна терапія рекомендується у вигляді комплексу звичайних протиревматичних засобів (ацетилсаліцилова кислота-3 г, або амідопірин 1,5-2 г, або бутадіон 0,3 г на день) та стероїдних гормонів - преднизона, преднізолону по 15-25 мг, триамсинолона по 12-20 мг, дексаметазону 2-3 мг в день. Стероїдні гормони поступово знижуваної дозі [орієнтовно добову дозу знижують на 2,5 мг (дексаметазон-0,5 мг) протягом 5-7 днів] призначають на період гострих і підгострих проявів хвороби (30-40 днів), а ацетилсаліцилову кислоту або її замінники - на весь курс стаціонарного лікування і ще протягом місяця після виписки.
Зазначена пропис є орієнтовною; залежно від форми і тяжкості проявів хвороби, а також відповідної реакції організму на проведене лікування добова та курсова дози повинні бути індивідуалізовані так само, як і тривалість усього курсу стероидно-аспірінової терапії. Тільки безспірне клінічне поліпшення дозволяє знизити добову дозу лікарських засобів і скоротити строки їх застосування.
Хороші результати від застосування зазначеного лікувального комплексу отримують при умовах: раннього правильного діагнозу хвороби, раннього початку лікування і пролонгованої стаціонарного лікування. При первинному ревмокардиті комплексне лікування забезпечує порівняно швидке придушення запального процесу в серці, в першу чергу в серцевому м'язі, а також в інших органах (серозіти, поліартрит, хорея та ін) і попередження утворення вад серця у багатьох хворих. Найкращі результати в сенсі попередження утворення ревматичних пороків серця і важкого ураження серцевого м'яза отримані при початку лікування зазначеним стероидно-аспириновым комплексом не пізніше 7-14 днів від виникнення ревмокардиту (Ст. Л. Мілаєва).
При рецидивуючих формах ревматизму зберігається та ж принципова схема лікування, однак, як правило, з меншими добовими дозами стероїдних гормонів (10-15 мг преднізолону) при тій же добовій дозі ацетилсаліцилової кислоти (3 р) і при більш обмеженому водно-мінеральному режимі. При появі ознак затримки рідини в зв'язку з призначенням гормонів, тим більше при явищах декомпенсації до початку стероїдної терапії рекомендуються ще великі обмеження в кількості рідини і кухонної солі та призначення звичайних серцевих (дигіталіс, корглюкон, строфантин, горицвіт та ін) і сечогінних засобів (гіпотіазид, новурит, фонурит та ін). Призначення триамсинолона цілком можливо і доцільно і при недостатності кровообігу I, ІІа і II ступеня у хворих рецидивуючим ревмокардитом.
У зв'язку з виникаючих при декомпенсації збіднінням серцевого м'яза іонами калію, що посилюється під впливом стероїдної терапії, рекомендується під час стероїдної терапії додаткове введення хлориду калію по 2-3-4 г в день під лабораторним і електрокардіографічним контролем.
Великий досвід лікування ревматизму з застосуванням стероидно-аспіринового комплексу, в якому зменшено кількість гормонів і тривалість їх застосування, підтверджує не тільки його ефективність, але і значне зниження негативного впливу стероїдних гормонів. Тим не менш до призначення стероїдних гормонів необхідно ретельно обстежити хворого і переконатися у відсутності основних протипоказань до їх застосування: виразкова і гіпертонічна хвороба, діабет, активний туберкульоз легень, виражена недостатність коронарного кровообігу, психічні розлади і осередки активної інфекції. В даний час, коли лікарі навчилися зменшувати небезпеку таких ускладнень, як легка компенсована рання форма гіпертонічної хвороби (дибазол, препарати раувольфії, исмелин, октатензин, октадин та ін), легка форма діабету (інсулін, сульфаніламідні препарати), вогнищева інфекція (антибіотики), туберкульоз легенів (різні протитуберкульозні засоби), головним і небезпечним ускладненням стероїдної терапії слід вважати шлункові та кишкові кровотечі, що і диктує обов'язковий контроль за станом хворих під час стероїдної терапії (виявлення прихованих кровотеч, диспептичних симптомів, рентгенологічне дослідження).
Після завершення стаціонарного лікування хворому на ревматизм рекомендується пройти курс лікування в приміському ревматологическом або кардіологічному санаторії (з прийомом ацетилсаліцилової кислоти та поступовим розширенням режиму фізичної рухливості). При неможливості санаторного лікування хворому рекомендується додаткове лікування в домашніх умовах.
По закінченні стаціонарного і санаторного лікування хворий на ревматизм надходить під спостереження дільничного лікаря і відповідного кардіоревматологічного кабінету.
Хворим із зниженою реактивністю організму, млявим наполегливою течією хвороби рекомендується в літні місяці курс кліматичного або кліматобальнеологічного лікування на курортах Криму, Кавказу, Вірменії, Грузії. Хворим з вадами серця і слабкістю серцевого м'яза через 8 міс. після стаціонарного лікування та при відсутності ознак активного ревмокардиту може бути рекомендовано курортне лікування (Кисловодськ, Мацеста, Цхалтубо, Белокуриха та ін).
Як показують численні роботи радянських і зарубіжних авторів (А. Н. Бакулев, Б. В. Петровський, А. А. Вишневський, П. А. Купріянов та ін) і обговорення проблеми хірургічного лікування ревматичних пороків серця на XIII Всесоюзній конференції терапевтів з участю хірургів, педіатрів, патологоанатомів і рентгенологів (Москва, 1963), таке лікування, зокрема комісуротомія при звуженні лівого венозного отвору, а також створення штучних клапанів серця (Б. В. Петровський та ін) отримало визнання в загальній системі лікування ревматизму.
Працездатність при ревматичних вадах серця - див. Серце (працездатність при серцево-судинних захворюваннях).
Лікувальна фізична культура (ЛФК). При стиханні гострих явищ ревматизму і поступове розширення режиму призначають лікувальну фізкультуру. Починають ЛФК в положенні лежачи з вправ для дрібних суглобів рук і ніг, які проводять у повільному темпі у поєднанні з дихальними вправами протягом 7-10 хв. Потім заняття проводять в положенні сидячи і стоячи за 10-15 хв., застосовують вправи для рук, ніг і корпусу. Надалі обсяг ЛФК залежить від стану хворого, наявності вади серця і недостатності кровообігу. Після виписки із стаціонару рекомендується продовжити лікування в приміському ревматологическом або кардіологічному санаторії.
Профілактика ревматизму включає загальні соціально-оздоровчі заходи (повноцінне харчування, хороші житлові умови, санітарно-гігієнічний режим праці на виробництві, фізичну культуру); заходи щодо попередження виникнення стрептококових інфекцій (лікування хронічних тонзилітів, гайморитів, отитів та ін); диспансерне спостереження і протирецидивне медикаментозне лікування. Навесні і восени протягом 6 тижнів призначають щоденно ацетилсаліцилову кислоту по 1,5-2 г, амідопірин по 1-1,25 г або бутадіон по 0,3 г, а також щотижня вводять внутрішньом'язово по 600 000 ОД біциліну. При непереносимості біциліну застосовують пеніцилін-фау по 300 000 ОД в день або тетрациклін по 500 000 ОД в день. У разі приєднання якого-небудь інфекційного захворювання проводять такий же додатковий курс бициллинопрофилактики. В останні роки застосовують біцилін-5, який вводять протягом року по 1 500 000 ОД один раз в місяць.

  • Клінічна картина ревматизму
  • Діагностика ревматизму
  • Ревматизм у дітей