Практичні потреби клініки диктують необхідність розгорнутого діагнозу хронічних захворювань печінки, в якому були б відображені всі основні сторони складного патологічного процесу. Згідно з цією вимогою і повинна бути побудована класифікація хронічних захворювань печінки. Проте, систематизація цих змін зустрічається з багатьма труднощами. Одним з них є відсутність чіткого розмежування між окремими формами захворювань. Так, виражене значення імунологічних відхилень, реакції сполучнотканинних утворень печінки у прогресуванні дистрофії печінки, спільність багатьох причин роблять поділ на хронічні гепатити та гепатодистрофии в значній мірі умовним. Велика кількість атипових форм захворювань, різноманітність термінології, довільність у трактуванні термінів погіршують становище. Крім того, в даний час не можна задовольнитися роздільної класифікації хронічних гепатитів або цирозів печінки. Оскільки зазначені захворювання розглядаються як стадії єдиного патологічного процесу, очевидна необхідність розгляду хронічних гепатитів, гепатодистрофий та цирозів печінки у єдиної класифікаційної схемою.
Очевидна і необхідність побудови класифікації на основі роздільної оцінки проявів патологічного процесу, його етіологічного, морфологічного, клініко-функціонального аспектів. Така побудова виправдовується тим, що одна і та ж причина може викликати різні морфологічні зміни в печінці; в той же час однакові морфологічні зміни можуть бути наслідком різних причин; часто морфологічні зміни не знаходять адекватного відображення в зміні біохімічних тестів та інших клінічних проявах.
В залежності від переважання патологічних змін в паренхімі печінки або у її сполучнотканинних утвореннях розглядалися епітеліальні і мезенхімальні гепатити (А. Л. М'ясників, 1956); гепатити «переважно гепатоцелюлярні» і «переважно мезенхімальні» (Е. М. Тареєв, 1965); деструктивна і інфільтративна форми гепатиту (А. Ф. Блюгер, 1968).
В межах переважно інтерстиціальних уражень печінки розрізняються вогнищеві і дифузні гепатити.
При вогнищевих гепатитах уражається частину частки печінки (абсцес печінки) або множинні вогнища змін можуть бути розсіяні по всьому органу, як це має місце при гранулематозах (туберкульоз, саркоїдоз, бруцельоз, сифіліс, паразитози, деякі токсико-алергічні ушкодження).
Розсіяні вогнищеві пошкодження можуть ускладнюватися дифузним залученням в патологічний процес печінкових клітин, що веде до значного порушення функцій печінки і ускладнює розмежування вогнищевих та дифузних гепатитів.
До переважно інтерстиціальним гепатитів за ознакою ведучого ушкодження сполучнотканинних утворень печінки повинен бути віднесений і гепатит, що розвивається внаслідок захворювання жовчних шляхів. Але те обставина, що при його прогресуванні страждає паренхіма, порушується архітектоніка печінки і розвивається біліарний цироз печінки, спонукає виділити холангіогепатит в окрему групу.
Інтерстиціальні гепатити, як дифузні (лейшманіоз, сифіліс, підгострий септичний ендокардит), так і вогнищеві, становлять важливий розділ гепатології, однак практичне значення їх менше, ніж дифузних, прогресуючих до цирозу печінки захворювань і перш за все істинного дифузного хронічного гепатиту (Е. М. Тареєв, 1965), де запальна реакція сполучної тканини печінки розвивається одночасно з дистрофічними змінами в паренхімі - «рання спряженість інтерстиціальних і паренхіматозних процесів» (Е. Н. Тер-Григорова, 1950).
Доведено зв'язок цієї форми хронічного гепатиту насамперед з епідемічний гепатит. Аналіз великої кількості клінічних, біохімічних, морфологічних досліджень дає підставу стверджувати, що очевидне прогресування властиво переважно хронічного перебігу епідемічного гепатиту (Е. М. Тареєв, 1958; X. X. Мансуров, 1962; Ю. Н. Даркшевич, 1967, 1968; Popper, 1966; Є. М. Тареєв і співроб., 1970).
Інші етіологічні фактори, такі як інфекційний мононуклеоз, токсико-алергічні пошкодження (лікарські і розвиваються при «великих колагенозах»), мають значно менше значення в походженні цього захворювання.
Випадки хронічного гепатиту, розвивається поволі, без гострого початку, судячи за характером біохімічних і гістологічних змін, очевидно, є здебільшого наслідком епідемічного гепатиту, клінічно латентно протікає в гострій стадії. Це робить зайвим пропоноване Wepler (1961) поділ на первинно - і вторичнохронические форми, які відрізняються лише передісторією.
Базуючись на клініко-морфологічних даних, більшість клініцистів виділяє дві форми захворювання: 1) персистуючий, доброякісний, неактивний і 2) агресивний, рецидивуючий, активний хронічні гепатити (Е. М. Тареєв, 1965, 1970; Popper, 1968; А. С. Логінов, 1970, і ін).
Не підлягає сумніву, що темп і ритм прогресування хронічних гепатитів надзвичайно різноманітний; у багатьох випадках за 10-20 років не настає суттєвої перебудови архітектоніки печінки не спостерігається виражених ознак порушення функцій печінки. Однак доброякісність такого роду уражень печінки не є раз і назавжди даними якістю захворювання. Нам неодноразово доводилося спостерігати, як у хворих після багаторічного перебігу гепатиту без будь-яких ознак активності захворювання (і на цій підставі віднесених до групи доброякісних, персистуючих хронічних гепатитів) під впливом різних обставин наступало активне і бурхливе прогресування патологічного процесу в печінці, досить швидко приводило до розвитку цирозу печінки.
Тому представляється раціональним відмовитися від термінів, що позначають не дуже постійне якість патологічного процесу як назавжди дане і кілька фатально звучать («самолимитирующийся», «самопрогрессирующий» - А. Ф. Блюгер, 1968), і розглядати активну і неактивну фази патологічного процесу в печінці і стабільний або прогресуючий перебіг захворювання.
Ми повністю поділяємо добре аргументовану думку 3. Р. Апросиной та В. О. Тареевой (1963) про те, що, незважаючи на деякі особливості перебігу так званого люпоідного гепатиту, плазмоклеточкового гепатиту і цирозу печінки молодих жінок, немає підстав виділяти їх в окрему нозологічну групу.
Більшість дослідників, у тому числі і вперше описав ці форми гепатиту Маскау з співавт. (1956, 1968), розглядають їх як варіант перебігу хронічного інфекційного гепатиту. Поява LE-клітин, гіпергаммаглобулінемія, плазмоклеточковая інфільтрація в печінці і кістковому мозку, наявність у сироватці антитіл до тканини печінки свідчать про високий ступінь імунологічних змін, зазвичай зустрічаються при хронічних гепатитах і цирозах печінки.
Що стосується так званого хронічного холестатичного гепатиту, то в силу своєрідності морфологічних змін і клінічного перебігу, а в ряді випадків і причинного моменту (поряд з епідемічний гепатит - реакція на лікарські речовини) ця форма може розглядатися як відокремлений варіант істинного дифузного гепатиту.
Таким чином, дифузні прогресуючі гепатити представлені наступними морфологічними формами; істинним дифузним хронічним гепатитом, холангиогепатитом і холестатическим гепатитом.
В даний час відповідно до класифікації, розробленої V Панамериканским конгресом гастроентерологів в Гавані (1956), розрізняють наступні клініко-морфологічні типи цирозів печінки: постнекротический, портальний, біліарний (з обтурацією позапечінкових жовчних шляхів і без нього) і змішаний.
Видається можливим виділити три стадії розвитку цирозу печінки: початкову, стадію сформованого цирозу, кінцеву (дистрофічні) стадію. Морфологічна характеристика стадій наведена вище, при описі патоморфологічних змін кожного типу цирозу печінки.
Клініко-морфологічні зіставлення показують, що протягом перших двох стадій розвитку цирозу порушення функцій печінки обумовлені дегенеративними і некробіотичні змінами в паренхімі, що виникають при прогресуванні патологічного процесу. В періоди відносної инактивности патологічного процесу вцілілі і регенерировавшие гепатоцити в якійсь мірі компенсують функціональну недостатність печінки. У кінцевій стадії ці порушення незворотні.
Протягом дифузних захворювань печінки може бути різним. Спостерігаються прогресування, стабілізація і регрессирование (зворотний розвиток) патологічних змін. Прогресування захворювання відбувається різним чином за темпом і характером. Існує 5 варіантів розвитку хронічного гепатиту. Останній може прогресувати безперервно і швидко, іноді повільно, еволюціонуючи до цирозу печінки протягом декількох років. Часто хронічний гепатит розвивається за рецидивуючого варіанту, як ряд загострень, змінюються періодами стабілізації патологічного процесу.
Різний темп еволюції і дистрофії печінки, зокрема жировий. У більшості випадків прогресування відбувається повільно. Рідше зустрічається швидкий розвиток цирозу на основі жирової дегенерації. Popper, Szanto, Parthasarathy (1955) і Steiner (1960) надають настільки велике значення темпу еволюції захворювання, що швидке перетворення «жирової печінки» в цироз описують як самостійну форму - так званий «квітучий цироз» («червоне cirrhosis»).
Так як найчастіше і прогресування хронічного гепатиту і цирозу печінки відбувається за рецидивуючого типу, то слід розрізняти активну та инактивную фази патологічного процесу.
Морфологічними ознаками активного патологічного процесу в печінці є: розширення, коллагенизация портальних і перипортальных полів, проникнення клітинних інфільтратів і колагенових волокон з перипортальных зон всередину часточки, руйнування обмежувальної пластинки; виражена дистрофія гепатоцитів, вогнищеві некрози їх в основному на периферії часточки; активна регенерація, що з'являється в анизоцитозе гепатоцитів і їх ядер, поява багатоядерних печінкових клітин; активація купферовских клітин (X. X. Мансуров, С. М. Кутчак, 1964; Steiner, 1964; De Groote, Schmid, 1968).
Клінічними ознаками активності процесу є погіршення самопочуття, болі в правому підребер'ї і епігастрії, прояв нових зірчастих телеангіоектазій. Нерідко при морфологічно дуже активному гепатиті не виникає виражених клінічних проявів.
Найбільш переконливим біохімічним ознакою прогресування хронічного захворювання печінки є визначення активності ферментів у сироватці крові. Ці тести, за висловом Wroblewski (1958), мають значення «энзимологической біопсії печінки» і допомагають виявленню хронічного захворювання печінки та встановлення активності патологічного процесу. Підвищення активності трансаміназ, лужної фосфатази та падіння активності холінестерази в сироватці крові часто випереджають всі інші клінічні прояви. Однак 12-18% випадків визначення зазначених ферментів у сироватці крові не виявляє існуючого в печінці активного хронічного гепатиту.
Більш чітко активність патологічного процесу в печінці відображають зміни активності аргіназе (Е. М. Тареєв і співроб., 1970), орнітин-карбамилтрансферазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы і підвищення активності 5-ї фракції лактатдегідрогенази (Р. В. Барчукова і С. Д. Подимова; 3. А. Бондар, 1970).
У більшості випадків при активності процесу збільшується кількість ү-лобулинов і зменшується вміст альбумінів сироватки крові. Різко знижуються α-ліпопротеїди, іноді вони зовсім не визначаються; збільшується вміст α-глікопротеїдів, особливо а2-фракції; зменшуються гликопротеиды в альбуміновою фракції (В. Д. Мансурова та ін, 1963).
Часто змінюються результати функціональних проб; у більшості хворих збільшується рівень білірубіну крові, але і в тих випадках, де вміст білірубіну крові залишається нормальним, поряд з вільним білірубіном, з'являється моноглюкуронид-білірубін (3. Д. Шварцман, 1963).
Про активності хронічного гепатиту свідчить виражена зміна бромсульфалеиновой проби. В даний час все більшого значення в плані виявлення активного хронічного гепатиту надається імунологічним дослідженням: виявлення антинуклеарних антитіл (Renger, 1969), антитіл до мітохондрій та інших компонентів печінкової клітини.
При стабілізації патологічного процесу динаміка клінічних проявів залежить від стадії, на якій призупинилося прогресування. На ранніх стадіях зникають суб'єктивні прояви, результати функціональних проб вирівнюються до нормальних. В стадії сформованого цирозу печінки поліпшення суб'єктивних і об'єктивних показників буває менш повний; у кінцевій стадії цирозу функції печінки залишаються порушеними безвідносно до активності процесу.
Тому більш надійними біохімічними критеріями стабілізації служить нормалізація активності ферментів, іноді нормальний вміст ү-глобулінів у крові.
Гістологічними ознаками стабілізації є відсутність ознак активної регенерації паренхіми, чіткість кордонів між паренхімою і сполучнотканинними тяжами, відсутність або мала ступінь запальної реакції, відсутність некрозів.
З'ясування ступеня порушення функцій печінкових клітин за клінічними та лабораторними показниками у хворих на цироз печінки представляє істотні труднощі. При наявності портальної гіпертензії стають неспроможними навантажувальні проби, зокрема проба Квика - Пытеля, проба з цукровим навантаженням. Завдяки наявності венозних колатералей частина речовини - навантаження - може проникнути в загальний кровотік, минаючи печінку. Ті ж обставини пояснюють поява уробілінурії при збереженій функції печінкових клітин. На деяких етапах жовтяниця може не залежати від ураження печінкових клітин, а бути результатом гемолізу або билестаза. Найбільш надійними ознаками порушення функцій печінкових клітин є зміни співвідношення білкових фракцій плазми крові, зниження протромбінового індексу, наявність у сироватці крові моно - або диглюкуронидбилирубина (3. Д. Шварцман, 1962, 1963), зміна холатохолестерицового коефіцієнта в жовчі (А. Н. Ардамацкая, 1963), сулемовой реакції (А. Ф. Блюгер, 1964), бромсульфалеиновой проби, показників гепатографією з допомогою міченої бенгальської рожевої (А. С. Логінов з співр., 1969; 3. А. Бондар, 1970; Sheppard та ін., 1947).
В. П. Алфьоров (1960), А. Ф. Блюгер (1964) та ін. вказують на збільшення вмісту заліза у сироватці крові як на вельми чутливий функціональний печінковий тест.
Поряд з оцінкою показників функціональних проб существеннейшее значення має вивчення загального стану хворого.
З практичної точки зору оцінку стану функціональної діяльності печінки доцільно здійснювати за такими показниками:
I. Функціональна компенсація: самопочуття задовільне, показники основних функціональних проб нормальні, нормальний вміст білка плазми, відсутність диспротеинемии; в сироватці крові тільки вільний білірубін; вміст уробіліну в сечі злегка збільшена.
II. Функціональна недостатність печінкових клітин (гепатоцелюлярна недостатність):
1) легкий ступінь: зниження працездатності, адинамія, основних показники печінкових проб майже не відрізняються від норми; протромбіновий індекс не знижений, вміст білка плазми нормально або збільшено; підвищений вміст гамма-глобулінів, зменшено кількість α-ліпопротеїдів, збільшена фракція ү-глікопротеїдів; в сироватці крові з'являється моноглюкуронид білірубіну; уробилинурия;
2) середня ступінь: адинамія, анорексія, диспепсія, іноді жовтяниця; основних показники печінкових проб порушені; протромбіновий індекс знижений і не вирівнюється повністю після введення вікасолу; вміст білка плазми в нормі або збільшена; вміст альбумінів зменшено; рівень гамма-глобулінів підвищений; альбумін-глобуліновий коефіцієнт значно знижений (0,7 і нижче); знижені або відсутні α-ліпопротеїди, збільшений вміст α-глікопротеїдів; коефіцієнт естерифікації холестерину знижений; в сироватці крові моно - і диглюкуронид білірубіну; виражена уробилинурия;
3) важка ступінь: синдром інтоксикації зі зміною свідомості (прекома, кома), олігурія; значне порушення основних показників функціональних печінкових проб, іноді інтенсивна жовтяниця; значне зниження протромбінового показника, резистентное до введення вітаміну К, схильність до геморагій; зміни білкової формули плазми аналогічні таким при середньому ступені недостатності; часто гіпопротеїнемія; у найбільш важких випадках зменшується вміст гамма-глобулінів, підвищуються залишковий азот, індікан, сечовина в крові.
Оцінка стану портального кровотоку дається згідно з градацією, пропонованої Н. П. Напалковым (див. «Портальна гіпертензія»).
Крім характеристики цирозу печінки за основними ознаками, необхідно звертати увагу на наявність ознак гіперспленізму. Поява останніх значною мірою визначає тактику консервативного та хірургічного лікування хворого на цироз печінки.
Всі розібрані положення, що стосуються класифікації хронічних дифузних захворювань печінки, які можуть бути об'єднані в класифікаційної схемою (табл. 8).
| Класифікаційні ознаки | Хронічні гепатити | Дистрофії печінки | Цирози печінки |
| Морфологічний | Істинний дифузний Холангіогепатит холестатичний |
Жирова Глікогенез, гемосидероз та ін. |
Портальний Постнекротический Біліарний: а) з позапечінкової обтурацією (вторинний); б) без неї (первинний) Змішаний |
| Етіологічний | Хвороба Боткіна, холангіти, обтурація позапечінкових жовчних шляхів, аміназин, С17-заміщені стероїди | Білкова і вітамінна недостатність (екзо - і ендогенна), ендокринні та метаболічні порушення (діабет, ожиріння тощо), розлади ферментних процесів Незбалансоване харчування - алкоголізм, квашиоркор Інтоксикації (в тому числі й професійні) |
Достовірні: хвороба Боткіна, порушення харчування (екзо - і ендогенні, включаючи алкоголізм), обтурація позапечінкових жовчних шляхів, порушення кровообігу, природжений сифіліс, інтоксикація (чотирихлористий вуглець, тринітротолуол, миш'яковисті сполуки, волохатий геліотроп), токсико-алергічні. Менш достовірні: гранулематозы, гельмінтози (опісторхоз, шистосоматоз), порушення обміну міді і заліза |
Клінічна характеристика: 1. Протягом і фаза |
А. Прогресуюче: а) безперервне, швидке; б) безперервне, повільне; в) рецидивуючий, при останньому фаза активна і инактивная Б. Стабільний Ст. Регрессирующее |
А. Прогресуюче: а) повільно; б) швидко Б. Стабільний Ст. Регрессирующее |
А. Прогресуюче: а) активна фаза;
б) фаза инактивная Б. Стабільний |
| 2. Стадія захворювання (поширеність і глибина змін) | Початкова Сформувався цироз Кінцева (дистрофічна) |
||
| 3. Функції печінкових клітин | А. Компенсовані Б. Недостатність гепатоцелюлярна: 1) легкого ступеня; 2) середнього ступеня; 3) важка |
Те ж | Те ж |
| 4. Стан портального кровотоку | - | - | A. Характер блоку: 1) внутрішньопечінковий; 2) змішаний Б. Тип портальної гипертензин: а) тотальний; б) тотальний з переважанням кишково-мезентеріального; в) тотальний з переважанням гастролиенального B. Компенсація блоку колатералей: 1) компенсований; 2) субкомпенсований; 3) декомпенсований |
| 5. Гіперспленізм | Є Немає | Є Немає |
Так як розмежування портального і постнекротического цирозів печінки часто дуже утруднено, а в кінцевій стадії захворювання просто неможливо, слід вважати необов'язковим диференціювання цих двох морфологічних типів хвороби, але відмежування їх від біліарного цирозу печінки абсолютно необхідно.
Зрозуміло, що розгорнутий діагноз захворювання відповідно до даної класифікаційної схемою може бути поставлений тільки в умовах спеціалізованого відділення володіє спеціальними інструментальними методами дослідження. В інших умовах можливе встановлення самого факту існування хронічного захворювання печінки, орієнтовне визначення його стадії (хронічний гепатит, цироз печінки), судження про активність патологічного процесу, наближена оцінка функціонального стану печінки та портальної гіпертензії.
