Одним із найбільших відкриттів у фізіології нирок за останні роки стало з'ясування механізмів концентрації сечі.
У світлі сучасних уявлень концентрує механізм нирки існує як протівоточная розмножувальна система (Wirz і співавт., 1951, 1953, 1956, 1960; А. Р. Гинецинский, 1959, 1963; Schmidt-Nilsen, 1961; Gottschalk, 1964; Ю. В. Наточин, 1966).
Принцип роботи цієї системи досить повно викладений у доступній літературі (А. Р. Гинецинский, 1963; Б. Д. Кравчинський, 1963; Ю. В. Наточин, 1966). Ми лише вкажемо на методи, що характеризують діяльність цієї важливої системи. Дослідження концентрує функції нирок має дуже велике значення, бо виділення осмотично концентрованої сечі є найбільш характерною рисою здорової нирки. При ряді патологічних процесів ця функція часто уражається раніше за інших (Storey, 1951; Winberg, 1958; Miles, 1954; М. Р. Закс, 1964). Широко поширені в клінічній практиці функціональні проби Зимницьким і Волхарда на розведення і концентрацію сечі з визначенням питомої ваги сечі спрямовані на вивчення цієї сторони ниркової діяльності. В нашій клініці Н. Т. Савченковій і Р. Б. Минкиным проведено зіставлення клінічної цінності проби Зимницьким і проби на концентрацію по Фольгарду в одних і тих же хворих з гострим дифузним гломерулонефритом, хронічним дифузним гломерулонефритом і хронічний пієлонефрит, які перебувають на дієті з вмістом білка 0,8-1,0 г/кг ваги і солі 1,5-2,0 г на добу. Результати обох проб в більшості випадків збігаються, тому пробу з сухоядением доцільніше проводити у хворих без ознак ниркової недостатності і з незміненою пробій Зимницьким для можливого виявлення прихованого порушення концентраційної функції нирок. У той же час проба з сухоядением корисна і для виявлення ступеня ниркової недостатності, сам факт якої встановлюється пробій Зимницьким.
Замість загальноприйнятого визначення питомої ваги сечі Wirz (1951), Dustan, Corcoran (1955), А. Р. Гинецинский (1959, 1963), De Maio (1960), Wrong (1960) вимір концентрації щільних речовин вважають можливим проводити за допомогою методу кріоскопії. Сутність даного методу зводиться до знаходження точки замерзання розчину (кріоскопічної точки) і зіставлення її з точкою замерзання дистильованої води. Оскільки при цьому визначається осмотична концентрація, то одиницею виміру є миллиосмоль (mOsm) на літр H20. Визначення осмотичної концентрації, осмолярності проводиться в спеціальних приладах - осмометрах-криоскопах різної конструкції (при цьому достатньо 1-2 крапель досліджуваної рідини). Максимальна осмолярність сечі становить 1330 mOsm/л, мінімальна - 50 mOsm/л; осмолярність плазми - близько 300 mOsm/л (Becman, 1931; Wesson, 1952, - цит. за Б. Д. Кравчинскому, 1958; А. Р. Гинецинский і співроб., 1962).
У дослідженнях наших співробітників (Р. Б. Мінкін, К. Ф. Султанова, Р. Р. Соловйова) осмолярність плазми здорових людей становить в середньому 317,3 ± 18,0 mOsm/л, в сечі - від 50 до 1500 1500 mOsm/л. Дослідження плазми в межах доби після її отримання не супроводжується значними відхиленнями від початкових значень (324,4 ± 21,9 mOsm/л), але вже до кінця другої доби ці відхилення виявляються досить суттєвими (333,6 ± 28,0 mOsm/л). Сечу на відміну від плазми можна досліджувати і через дві доби після її отримання.
Для точної кількісної характеристики осморегулирующей функції нирок Smith (1956) запропонував використовувати формули, засновані на принципі «очищення». Знаючи осмотичну концентрацію речовин в сироватці і сечі, можна обчислити осмолярный кліренс. , де Сosm - осмолярный кліренс (мл/хв); Uosm - концентрація осмотично активних речовин у сечі (mOsm); Posm - концентрація осмотично активних речовин у сироватці (mOsm); V - діурез за 1 хв. Якщо концентрація осмотично активних речовин у сечі буде такою ж, як і в сироватці, то U/Posm = 1 і Cosm= V, тобто нирка не виконує ніякої роботи по регуляції водного балансу організму. При гидропении осмотична концентрація сечі різко зростає і перевершує таку сироватки більше ніж у три рази, тобто U/Posm ≈ 4. Зворотні явища спостерігаються в умовах гіпергідратації, при водному діурезі, коли U/Posm < 1. Воду, що виділяється з сечею, умовно можна розділити на дві фракції: одна з них містить розчинені речовини в тій же концентрації, що і в сироватці крові; інша являє собою чисту, вільну від солей воду, яку називають осмотично вільної водою (СН2О). Цю частину води можна визначити кількісно, використовуючи наступну формулу: СН2О = V - Cosm або V = Cosm + СН2О. Визначення СН2О дозволяє характеризувати ефективність водовыделительной функції нирок і здатність ниркових канальців до виділення розведеною гіпотонічної сечі. В умовах гидропении, при утворенні гіпертонічної сечі обчислюють максимальну реабсорбцію осмотично вільної води (ТмСН2О) · ТмСН2Про = Cosm - V. Проба на розведення з обчисленням СН2ПРО виробляється з водним навантаженням з розрахунку останньої 20 мл/кг ваги. Проба на концентрацію сечі і визначення ТмСН2 - після позбавлення води не менше ніж на 12 год або після введення пітуїтрин (5-10 ОД). Проба з пітуїтрин дозволяє виявити, чи обумовлено порушення осморегулирующей функції нирки ренальными або экстраренальными факторами. У дослідженнях Miles і співр. (1954), Epstein і співр. (1957) показано, що осмолярність сечі після дегідратації була вище, ніж після введення вазопресину. Зіставлення змін питомої ваги сечі і осмолярності її після гидропении, за даними Baldwin і співр. (1955) і Schoen з співр. (1959), показали часті розбіжності цих показників, що автори схильні пояснити різним впливом осмотично активних речовин (натрій, сечовина) на осмолярність і питома вага сечі. Концентраційна функція нирок змінюється протягом доби, що, на думку Miles і співавт. (1954), пов'язане з добовим ритмом виділення ендогенного антидіуретичного гормону. Максимальне концентрування сечі відзначається в ранкові години (Linderaan, 1960). На механізм концентрування сечі впливає вік: у новонароджених і літніх людей, як правило, концентраційна здатність нирок нижче, ніж у молодих (до 30 років), що пояснюється або недосконалістю, або зміною ниркової гемодинаміки і виділенням солей (Lindeman, 1960; Nadvornikova, 1966). Ниркова гемодинаміка впливає на концентраційну здатність нирок. Так, посилення медуллярного кровотоку знижує концентрацію щільних речовин у сечі, мабуть, за рахунок зниження гипертонически медуллярной зони нирки (Buchborn з співавт., 1963; Earley, 1965). Зниження клубочкової фільтрації також може зменшити концентрацію сечі за рахунок зменшення фільтрації солей (Levitt, 1959; Albrecht і співроб., 1961). Спостережуване зниження концентрації сечі при пірогенних реакціях Cohen і Goodman (1965) пояснюють пошкодженням проникності дистальних канальців по відношенню до води. Обмеження натрію, калію і білка в їжі, а також лужні навантаження викликають зниження концентраційної здатності нирок (Epstein, 1957; Manitius і співавт., 1962, Warner, Hollander, 1962; Kaitz, 1964; Merrill, 1965). При різкому дефіциті калію в організмі настає гіпоізостенурія, стійка до вазопресину (Relman, 1958).
Численні спостереження вказують, що при патологічних станах нирок раніше і в більшій мірі порушується функція концентрування, тоді як здатність розведення тривало залишається нормальною. Ось чому проби на концентрацію в клініці мають більше значення, ніж на розведення.
