Форма і положення шлунку. Рентгенівське зображення шлунка істотним чином відрізняється від звичної анатомічної картини (рис. 79). Це в першу чергу пояснюється тим, що «живий» шлунок знаходиться під впливом тонусу, умов гідродинамічного впливу на стінки і конституціональних особливостей. Розрізняють два основних типи форми шлунка: 1) шлунок у формі гачка і 2) у формі рогу. Однак чіткість розмежування цих форм характерна переважно для вертикального положення тіла досліджуваного. Форма шлунка, звичайно, залежить і від тонусу його мускулатури, ступеня заповнення, стану внутрішньочеревного тиску і ряду інших факторів.
Рис. 79. Нормальний шлунок (рентгенограма).
Відповідно рентгенологічним уявленнями про форму та положення шлунка номенклатура його відділів відрізняється від анатомічної. Найбільш часто вживаними позначеннями відділів шлунка є шлунковий міхур, низхідний відділ тіла, висхідний відділ і привратниковый або антральний відділ шлунка.
Нерідко в результаті скупчення газів у кишечнику може утворитися так званий каскадний шлунок, який представляє собою здавлений ззаду наперед і дещо зміщений догори двуполостной міток. При прийомі контрастної суспензії заповнюється спочатку верхній відділ, а потім контрастна маса вузькою смугою вливається в каудальний полюс, даючи зображення каскади водоспаду. Каскадна форма, обумовлена впливом газових скупчень, може бути усунена, якщо укласти досліджуваного на лівий бік.
Смещаемость шлунка, визначається за екраном, являє собою один з важливих факторів, що враховуються при дослідженні. Зазвичай шлунок має хорошу рухливість з боку великої кривизни. Смещаемость менше виражена в прівратніковой частини і з боку малої кривизни, особливо при пальпації у вертикальному положенні досліджуваного.
Порушення смещаемости здебільшого обумовлюється наявністю зрощень і буває обмеженим і поширеним. Порушення смещаемости може залежати від прилеглих до шлунку або виходять з нього пухлин або від збільшення сусідніх органів, внаслідок чого рухливість шлунка ускладнена або неможлива.
Тонус шлунка залежить від контрактильной здатності його мускулатури і від іннервує апарату. Різні рефлекторні моменти, больові відчуття, стан психіки і т. д. також можуть впливати на тонус.
У шлунку з нормальним тонусом контрастна маса повільно опускається до каудальному полюса, поступово доходячи до воротаря. Заповнення гіпертонічного шлунка відбувається ще повільніше; контрастна маса, потрапляючи в нього, напружено розправляє стінки, роблячи при цьому на початку заповнення клиноподібну картину зліпка. При гіпотонії шлунок має дуже слабкий опір, і контрастна маса швидко падає донизу. Мішок шлунка при цьому швидко і значно розтягується. При різко вираженому ступені гіпотонії шлунка вся маса накопичується внизу, і спостерігається поперечне розширення шлункового мішка з горизонтальним розташуванням верхнього рівня введеної їжі на лінії воротаря. Нижня стінка шлунка витягується, внаслідок чого в області тіла виходить перехоплення у вигляді вузької талії. Повітряний міхур зводу набуває витягнуту грушовидну форму.
Низьке розташування шлунка при гіпотонії не повинно змішуватися з істинним опущенням його - так званим гастроптозом. Гастроптоз відноситься до конституційним змінам; характерним для нього є подовження всього шлунка і більш низький, ніж у нормі, положення нижнього полюса малої кривизни і воротаря. Воротар стоїть нижче гребінцевої лінії. Рухливість шлунка при гастроптозе зазвичай виражена дуже добре. Тонус і перистальтика можуть залишатися без змін. Евакуація здебільшого не сповільнюється.
Перистальтика шлунка. У фізіологічних умовах перистальтика шлунка стала безпосередньо доступною для вивчення у людини тільки за допомогою рентгенологічного методу дослідження. Величезну користь для розуміння механізму перистальтики принесли рентгенокинематография і видеомагнитная запис рентгенівського зображення, завдяки яким можна здійснювати покадровий аналіз перистальтичної мінливості шлунка (Ю. Н.Соколов і П. В. Власов, 1968) і отримати об'єктивні уявлення про її характеристиці.
Істотну допомогу в широкій рентгенівської практиці може надати метод поліграфії. Цей метод полягає і тому, що на одній плівці при затриманому диханні робиться поспіль три знімки через 10-12-секундні інтервали. На полиграмме виходить картина перехрещування контурів шлунка, по крайніх точках якого можуть бути вивчені амплітуда перистальтики шлунка і частота чергування хвиль (рис. 80). На підставі зіставлення амплітуди і частоти чергування хвиль може бути вироблена описова характеристика перистальтики.
Рис. 80. Поліграма шлунка. Пояснення в тексті.
Нормальна перистальтика характеризується хвилями середньої глибини, дають по великій кривизні 1-2 довгих, добре виражених, не швидко пересуваються втягнення з хорошою отшнуровкой антрального відділу. Це так званий «спокійний» тип.
При хвилях невеликої амплітуди і при рідкісному їх чергуванні виходить «млявий» характер перистальтики з поверхневими хвилями. Такий характер перистальтики зустрічається при гіпотонії і при декомпенсації мускулатури шлунка.
Глибокі хвилі з частим чергуванням свідчать про перистальтиці «порушеної» типу. Така перистальтика протікає зазвичай при непорушеній функції воротаря.
Порушена функція воротаря, пов'язана з тривалими періодами замикання його або з органічними змінами (рубцевий процес, пухлина, здавлення), викликає «напружений», стенотичний тип перистальтики. У цих випадках перистальтика має виражений сегментирующий характер, хвилі чергуються рідко, глибина їх (при компенсованій м'язі) велика. Від воротаря можуть йти хвилі і у зворотному напрямку, що свідчить про антиперистальтической діяльності, також є ознакою стенотического процесу.
В даний час вдаються до фармакологічних впливів для збудження або гальмування перистальтичної діяльності в плані функціональної діагностики. Для збудження перистальтики при млявому її типі або при підозрах на її відсутність вдаються до впливу морфіном (Е. М. Коган, 1958; Porcher, 1959), прозерином (Ст. А. Фанарджян, 1961, 1964). Стимулювання перистальтики шлунка може бути досягнуто також і частим форсованим диханням. Для гальмування збуджень перистальтики можуть бути використані гангліоблокуючої речовини (Т. А. Лермонтова, 1964).
Процеси протікання і мінливості характеру перистальтики мають велике значення не тільки відносно функціональної діагностики, але і можливості раннього виявлення пухлинних змін шлунка.
Сила, ритм і темп перистальтики свідчать про якісні особливості м'язових масивів шлунка, і вони в значній мірі залежать від интероцептивных впливів. Завдяки цим рухових проявів доступний аналіз реактивності шлунка при вже встановленому встановленому діагнозі захворювання. З'являється можливість урахування впливу лікувальних факторів та контролю за їх ефективністю, що у достатній мірі сприяє клінічному розумінню перебігу функціональних і органічних змін шлунка.
Гра воротаря. При абсолютно порожньому шлунку воротар буває відкритим. Перший ковток барієвої суспензії швидко проходить в дванадцятипалу кишку, після чого воротар закривається. Потім наступає ритмічна гра воротаря регулює подальше надходження шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку.
Секреція шлунка може бути виявлена при наявності рідини натщесерце до введення контрастної суспензії. У патологічних випадках наявність рясної секреції натще являє собою часте явище, і якщо до початку контрастного дослідження не зроблено відкачування шлункового вмісту, виникають великі труднощі для визначення невеликих за проявами, але важливих але значенню патологічних змін.
Рельєф слизової. В даний час важко уявити обгрунтований клінічний діагноз якого-небудь захворювання шлунка без рентгенологічної характеристики стану рельєфу слизової оболонки. В цьому відношенні рентгенологічне дослідження збагачує клініку можливістю функціонально-анатомічних співставлень даних об'єктивного клінічного дослідження з лабораторними та інструментальними даними, особливо з результатами а спи рационной гастробиопсии.
Здорова слизова оболонка шлунка має постійну мінливість форми складок, в той час як при патологічних станах ця мінливість або порушується, або зникає. Для встановлення або заперечення функціонального характеру деформацій слизової шлунка необхідно робити моментальні прицільні знімки одних і тих же відділів шлунка з інтервалами в 5-8 хвилин, і тільки після зіставлення таких серій можна висловлювати висновок про стійкості деформацій рельєфу слизової оболонки.
Рентгенівська картина рельєфу слизової оболонки обумовлюється утворенням тіньового ефекту внаслідок осідання барію з рідкої суспензії в борознах між складками (рис. 81).
Рис. 81. Нормальний шлунок. Рельєф слизової (рентгенограма).
В області склепіння шлунка складки утворюють сітчастий малюнок. Звідси починаються поздовжні складки, які мають стрімку напрямок і йдуть через тіло шлунка до пазухи у вигляді декількох паралельних смуг. Вздовж малої кривизни пробігають 2-4 складки, які створюють своєрідну «доріжку» Aschoff-Waldeyer. Поздовжньо пробігають уздовж тіла складки частиною загинаються у шлункового кута і зникають по малій кривизні, а частиною, звиваючись, йдуть до мішка шлунка, відхиляючись у свій час в бік великої кривизни. Тут утворюється трикутник, який в латеральному напрямку відділяється складкою, названої прикордонної. Ця складка як би відокремлює тіло шлунка від антрального відділу. По великій кривизні утворюється чітка зубчатость, зумовлена здебільшого косо розташованими і тангенціально йдуть складками. Рентгенологічна картина рельєфу слизової являє собою суму нашарування складок передньої і задньої стінки.
Рентгенологічна картина шлунка надзвичайно збагачується дослідженням рельєфу слизової. Проте було б помилковим вважати, що уточнення морфологічних особливостей з допомогою вивчення рельєфу слизової вирішує клінічну рентгендіагностику захворювання шлунка. Необхідно підкреслити, що дослідження може вважатися правильним лише в тому випадку, якщо використані всі можливості його проведення, тобто те, що дає вивчення рельєфу слизової, і туге заповнення, без чого не може бути повноцінного аналізу будь-якого стану шлунка.
