При рентгенодіагностиці захворювань черепа необхідно поряд з глибокими знаннями основ рентгеноанатомии враховувати його вікові, статеві та конституціональні особливості, а також анатомічні варіанти та аномалії розвитку кісткових елементів і черепних швів: інтернейрони - вормиевы - кістки, черепицеобразное розташування луски кісток у ламбдовидном шві (рис. 11,6) ділянки стоншування кісток склепіння (foramina parietalia permagna), пневматизация крил основної кістки та ін. Це необхідно, з одного боку, для того, щоб уникнути гипердиагностических висновків, а з іншого,- не переглянути початкові патологічні зміни в тих випадках, де вони насправді є.
Рентгенологічний аналіз патологічних змін черепа полягає у вивченні стану наступних основних анатомічних елементів, що утворюють рентгенологічну картину черепа в цілому.
1. Загальна форма і розміри черепа.
Різноманітні деформації черепа спостерігаються при краниостенозе (див.) у зв'язку з передчасним зрощення черепних швів.
2. Товщина кісток черепа, їх контури і структура, рельєф зовнішньої та внутрішньої поверхні.
Товщина кісток склепіння черепа у різних його ділянках у різних людей в нормі варіює в досить широких межах (від 2 до 10 мм). Патологічне витончення і остеопороз окремих ділянок кісток склепіння черепа, турецького сідла) може з'явитися в результаті атрофії від тиску на кістку патологічних утворень, наприклад пухлини і ін, а також внаслідок запальних процесів будь-якої ділянки кістки (рис. 10, а). Нерідко деструктивні процеси, що супроводжуються атрофією кістки, можуть поєднуватися з репаративні змінами, що призводять до її потовщення - гиперостозу, що, зокрема, спостерігається при сифілісі (рис. 12) і актиномікоз.
Рис. 12. Сифіліс лобової кістки. Крайові деструктивні вогнища в лусці лобової кістки, на кордоні з якими кістка потовщена і ущільнена.
При ендокринних порушеннях, наприклад акромегалії (див.), поряд із збільшенням турецького сідла і витончення його елементів внаслідок тиску пухлини гіпофіза, спостерігається потовщення кісток склепіння черепа, выстояние надбрівних дуг і потиличного бугра, прогнатия нижньої щелепи і незвичайне розвиток придаткових пазух носа.
Зміни контурів, товщини і структури кісток черепа можуть спостерігатися при різного роду первинних і метастатичних пухлинах кісткових (див. Кісткова тканина, рентгенодіагностика пухлин кісткової тканини). Так, наприклад, при раку, мієломної хвороби, остеокластических ракових метастазах окремі ділянки кістки можуть представлятися у вигляді дефектів, абсолютно позбавлених кісткової структури (рис. 13, а).
Рис. 13. Великі дефекти в кістках черепа: а - остеокластические метастази ракової пухлини в кістках склепіння черепа; б - холестеатома в склепінні черепа; великий дефект тім'яної кістки з хвилястими чіткими контурами.
Диференціальна діагностика солитарных дефектів кісток склепіння черепа важка в тих випадках, коли вогнище деструкції поширюється на всі три пластинки кістки; просвітлення на його місці має досить правильну округлу форму, чіткі контури і позбавлене будь-якої структури. Майже ідентична рентгенологічна симптоматика може спостерігатися при туберкульозі, еозинофільної гранульомі, холестеатоме (рис. 13, б). У цих випадках у диференціальній діагностиці особливого значення набувають клінічна картина і анамнез. Округлі солітарні вогнища просвітлення в кістках склепіння черепа, мають правильну зірчасті структуру, типові для гемангіоми. Дуже характерна рентгенологічна картина остеобластических метастазів раку в кістки склепіння черепа, що представляють собою різної величини інтенсивні круглі вогнища затемнення.
При доброякісних пухлинах, зокрема при остеомах, відбувається, на противагу більшості злоякісних, розростання і потовщення кістки в місці локалізації пухлини. Контури остеоми завжди різко окреслені, структура дуже щільна і гомогенна. На відміну від остеоми, при обмеженому гиперостозе кісток черепа (див. Остеодисплазии) немає різкого переходу потовщення кісткової тканини в нормальну.
Характер внутрішнього рельєфу кісток черепа порівняно з зовнішнім представляється більш складним через рентгенологічного зображення на оглядових знімках черепа пальцевих вдавлень, судинних борозен, каналів і синусів, пахіонових ямок, отворів випускників і т. д. Тому при його оцінці необхідно враховувати як численні анатомічні варіанти, так і конкретну картину захворювання та вікові особливості черепа. Виражені зміни внутрішнього рельєфу кісток склепіння черепа спостерігаються, зокрема, при різних формах гідроцефалії (див.). Відкриті форми гідроцефалії відрізняються згладженням внутрішнього рельєфу, тоді як закриті характеризуються, навпаки, посиленням пальцевих вдавлень, борозен венозних синусів, оболонкових артерій і пахіонових ямок.
Зміни кісток склепіння черепа, що супроводжуються потовщенням їх і характерною перебудовою кісткової структури, що спостерігаються при остеодистрофиях (див.) і остеодисплазиях.
3. Отвори та канали мозкової і лицьової частин черепа.
Вивчення їх стану нерідко вимагає застосування спеціальних двухмоментных проекцій для зіставлення однойменних деталей правої і лівої сторін. Іноді незначна деструкція або відносно невелике розширення одного з каналів може вказувати на наявність пухлини відповідного нерва (див. Головний мозок, рентгенодіагностика захворювань). Так, наприклад, при глиоме зорового нерва обов'язково дослідження в проекції Резе - Голвина (рис. 4), а при невриномі VIII нерва, розширює внутрішній слуховий прохід,- проекції пірамід по Стенверсу (рис. 14).
 Рис. 14. Невринома правого слухового нерва. Рентгенограма пірамід скроневих кісток по Стенверсу. Праворуч визначається різке розширення внутрішнього слухового проходу. Рис. 15 (праворуч). Гострий синуит. Рентгенограма придаткових пазух носа. Вертикальне положення голови хворого і касети. Видно горизонтальні рівні рідини в правій лобовій і правої гайморової пазусі. |
 |
4. Повітроносні кістки черепа (лобова, решітчаста, основна, верхньощелепна, скронева) і повітроносні клітини і пазухи.
Повітряні простору повітроносних кісток при запальних захворюваннях виконані патологічним вмістом (серозний або гнійний випіт, набрякла слизова оболонка, поліпи, кісти, грануляції) або відбувається порушення цілості їх стінок в результаті перелому або деструкції при ураженнях пухлиною. У пазухах, переважно в лобних, іноді вперше вдається виявити рентгенологічно доброякісну пухлину - остеому. У всіх випадках заміна повітря більш важким вмістом дає рентгенологічний симптом затемнення, інтенсивність якого залежить від його кількості, атомної ваги і об'єму самої пазухи. Рентгенографія при вертикальному положенні голови хворого і касети виявляє рентгенологічний симптом горизонтального рівня рідини в ній (рис. 15). У сумнівних випадках користуються введенням в пазуху йодолипола або майодила.
5. Вогнища звапніння черепа.
При рентгенологічному дослідженні черепа нерідко виявляються внутрішньочерепні кальцифікатів, частина яких фізіологічні (звапніння шишкоподібної залози, plexus chorioideus, твердої мозкової оболонки, частіше falx cerebri). По симптому зміщення тіней шишкоподібної залози і plexus chorioideus можна встановити діагноз і локалізацію деяких пухлин мозку. Звапніння falx cerebri на знімку придаткових пазух носа може проектуватися на лобову пазуху і симулювати остеому.
Рис. 16. Рентгенограми черепа при обызвествленной гематомі: а - підборіддя-носова проекція черепа для дослідження придаткових пазух носа. Повітряні Пазухи, у зовнішній частині лівої лобової пазухи виявлена інтенсивна тінь; підозра на остеому пазухи; б-права бічна оглядова проекція черепа; в тім'яній області видно та сама тінь: обызвествленная гематома (після травми у дитинстві) правої тім'яної частки мозку.
Рис. 17. Краниофарингиома. Невелике збільшення передньозаднього розміру турецького сідла. Ущільнення і потовщення його стінок. Ділянка звапнення ландкартообразной форми над турецьким сідлом.
Патогенні кальцифікати мозку і його оболонок спостерігаються при екстра - та інтрацеребральних гематомах (рис. 16, а і б), менінгіомі, краниофарингиоме (рис. 17), хвороби Стерджа - Вебера, відкладення вапна в стінках великих артерій, цистицеркозі і токсоплазмозі. Поза мозкові базальні кальцифікати зустрічаються в порожнині носа (ринолиты), у слинних залозах і їх протоках (див. Сиалография), у вушних раковинах боксерів. Рентгенологічна симптоматика багатьох звапніння черепа досить патогномонична; велике значення у встановленні деяких з них має зіставлення даних рентгенологічного та клінічного дослідження.
6. М'які тканини голови і слизові оболонки придаткових порожнин.
На рентгенограмах черепа чітко видно зображення не тільки кісткового скелета, але і м'яких тканин голови. Тінь великої верхньої губи на знімку лицьового черепа може накладатися на просвітлення гайморових пазух і симулювати тіні кіст; спеціальними «бескостными» знімками очного яблука користуються для виявлення найдрібніших сторонніх тіл; на спеціальних рентгенограмах кісток носа можна бачити тіні трикутних і крыльных хрящів; для дослідження вушної раковини користуються «безкісткової» проекцією її; на тлі повітряного стовпа носоглотки добре позначаються тіні елементів м'якого неба, збільшених аденоїдів, пухлин або хоанального поліпа. Тінь масивної пухлини щоки може симулювати затемнення відповідної гайморової пазухи.
Ураження кісток і м'яких тканин черепа і його повітроносних порожнин, розпізнавання яких заснований на методі рентгенографії, різноманітні. Вони супроводжуються різного роду патологічними змінами кісткової структури (акромегалія, ксантоматоз, хвороба Педжета, мукоцеле пазух, холестеатома вуха, деякі злоякісні пухлини, їх метастази, остеопатії та ін). Системні та ендокринні захворювання кісток (хвороба Педжета, множинна мієлома, злоякісні пухлини щитовидної залози, наднирників, статевих залоз тощо) іноді виявляють вперше шляхом рентгенологічного дослідження черепа.
