Прорив виразки служить найбільш частим приводом для екстреного хірургічного втручання при виразковій хворобі. Симптоми його досить типовими в ранні терміни після наступила перфорації (перші 6, іноді 12 год.). Хворий скаржиться на дуже сильні («кинджальним») болю, що виникли раптово, як від удару, в подложечной області і негайно поширилися на всю верхню половину живота. Болі відразу досягають своєї повної інтенсивності і при спокої стабільні, але посилюються при рухах, що сковує хворого, змушуючи його уникати змін положення тіла. Живіт доскообразно сплощений, іноді навіть кілька втягнутий, не бере участь в диханні. У худорлявих хворих чітко контуріруются сегменти і сухожильні перемички прямих м'язів живота. При поверхневій пальпації визначається симптом м'язової захисту (defense musculaire), виражений дуже різко у верхніх відділах черевної стінки, де вона набуває ригідність дерева. Тут же при легкому постукуванні пальцем виявляється значна болючість, дифузна або особливо інтенсивна в якій-небудь точці (частіше над пупком, по середній лінії або вправо від неї), дуже виразний симптом Блюмберга - Щоткіна. Глибока пальпація неможлива. У нижній половині живота м'язова захист менш помітна і може навіть бути відсутнім, як і інші ознаки подразнення очеревини. Перкуторно майже завжди виявляється вільний газ в черевній порожнині (зона дзвінкого тимпаніту і зникнення тупості печінки). Цей симптом абсолютно доказовий, проте його відсутність не дозволяє виключити прорив, так як наявність вільного газу іноді не вдається виявити перкусією; у цих випадках на допомогу приходить рентгенологічне дослідження. При аускультації живота перистальтичних шумів, як правило, не чутно.
Порушення загального стану зазвичай цілком виразні: бліде, змарніле обличчя, холодний піт, брадикардія, незабаром зміняється значним почастішанням пульсу, що не відповідає температурі; остання, якщо і збільшується, то частіше незначно, може виявитися і зниженою. Нудоти і блювоти зазвичай не буває. Прискорення РОЕ і нейтрофільний лейкоцитоз досить часті, але не обов'язкові.
Описана клінічна картина відповідає первинній локалізації вмісту, изливающегося з перфорационного отвори в черевну порожнину, що накопичується в її верхньому поверсі (вище брижі поперечної ободової кишки) і надає сильне подразнюючу (переважно хімічну) вплив на очеревину цій області. Але дуже швидко рідина розтікається, головним чином вправо, надходить у правий бічний канал живота і по ньому стікає вниз, накопичуючись в правій здухвинній ямці, а потім і в порожнині малого тазу. Одночасно наростає вплив мікробного фактора і перитоніт приймає інфекційний характер. Відповідно змінюється і клінічна картина: болючість, напруження м'язів, симптом Блюмберга - Щоткіна виявляють вже у всій правій половині живота, особливо в илео-цекальной області. Тут нерідко виявляється приглушення перкуторного звуку (скупчення рідини). Наростають підвищення температури, прискорення ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом формули вліво. Одночасно симптоматика з боку верхньої половини живота стає менш виразною, а больові відчуття хворий локалізує переважно в правому нижньому квадранті живота. Ослаблення болю в епігастральній області можна пояснити випаданням нальотів фібрину, що захищають очеревину від контакту з вмістом шлунково-кишкового тракту, і зменшеним виділенням вмісту перфорационного отвори. З симптомів, типових для прориву виразки, зберігаються тільки ознаки виходу газу в черевну порожнину. Його наявність у більшості випадків ще вдається виявити перкуторно.
У подальшому процес поширюється з порожнини тазу вгору, по лівому боковому каналу живота і між петлями тонких кишок. В цій останній стадії захворювання є картина розлитого гнійного перитоніту без яких-небудь специфічних для перфорації особливостей. Остання характерна риса - газ в животі - не виявляється іноді навіть рентгенологічно, так як на перше місце виступають рентгенологічні ознаки динамічної непрохідності кишок; роздуті, з рівнем рідини і газовим міхуром петлі маскують вузький прошарок вільного газу над печінкою.
Перфорацію виразки доводиться диференціювати з гострим гнійним апендицит, гнійний (флегмонозні, гангренозним) холециститом, гнійний панкреатит, високою странгуляційної непрохідністю кишечника. При цих захворюваннях показана екстрена операція в тій же мірі, що і при перфорації виразки, і диференціально-діагностична помилка практично важлива щодо апендициту, коли вона потягне за собою неправильний вибір доступу. Значно більше значення вона матиме при диференціюванні проривної виразки з печінковою, нирковою колькою і псевдоабдоминальным синдромом, оскільки при них операція опиниться в кращому випадку непотрібною, а в гіршому отягчит стан хворого.
Вирішальну диференційно-діагностичну роль відіграє наявність вільного газу в черевній порожнині або його відсутність, встановлене рентгенологічно. Крім того, кожне з перерахованих захворювань має свої особливості симптоматики, так що в ранні терміни (перші 6-12 год.) диференціальний діагноз прориву зазвичай не важкий.
При гострому апендициті біль спочатку можуть локалізуватися переважно над пупком, але об'єктивно найбільша хворобливість визначається все ж у илео-цекальной області. Тут же з самого початку приступу виявляються найбільш помітна defense musculaire та інші ознаки подразнення очеревини, є симптоми Ровсинга і Сітковського. Шокові розлади і скутість хворого, як правило, відсутні.
Для холециститу менш характерно раптове виникнення болів, їх поступове наростання, іррадіація в праве надпліччя. Захисне напруження м'язів не поширюється в ліве підребер'я, частіше виражена нерізко, так що іноді вдається пропальпувати збільшений, болючий жовчний міхур. Жовтяниця, якщо вона є, безумовно говорить за холецистит. Менш переконливо наявність больових «печінкових» симптомів (Ортнера, Мюссі та ін), так як вони можуть виявлятися і в деяких випадках прориву.
Гострий гнійний панкреатит, особливо при розвитку жирового некрозу, виявляється вельми важкою картиною, часто дуже схожою з картиною перфорації. Іррадіація болю в спину, властива панкреатиту, не служить достатньою підставою для диференціального діагнозу. У ряді випадків останнє може бути точно встановлено лише шляхом рентгенологічного дослідження живота і визначення діастази в сечі.
Найбільш типова ознака високої странгуляційної непрохідності кишечника - наполеглива, багаторазова блювота. Важкі болі періодично схваткообразно посилюються, не викликають скутості хворого, відсутній симптом м'язової захисту та інші ознаки місцевого перитоніту. Диференціальний діагноз важче при тромбоз верхньої брижової артерії в перші години, коли вторинна динамічна непрохідність кишок ще не проявляється чіткими клінічними симптомами. Однак можливі при тромбозі брижі ознаки подразнення очеревини ніколи не досягають такої інтенсивності, як при прориві. Якщо сумнів усе-таки виникає, то воно дозволяється рентгеноскопией живота («чаші» Клойбера - при непрохідності, вільний газ - при перфорації).
Печінкова коліка характеризується тими ж суб'єктивними симптомами, що і гострий холецистит, об'єктивні зміни живота набагато менш помітні. При наявності жовтяниці і прощупывающегося збільшеного жовчного міхура всі коливання в діагнозі відпадають.
При нирковій коліці болю, хоча надзвичайно інтенсивні, не тільки не викликають скутості хворого, але змушують його постійно змінювати положення, приймати іноді самі вигадливі пози, сповзати з ліжка на підлогу і т. п. Болю зазвичай іррадіюють в зовнішні статеві органи, стегно; можливі дизуричні розлади, в сечі багато свіжих еритроцитів, нерідко макрогематурія. Симптом Пастернацького позитивний.
У літніх хворих треба пам'ятати про можливість псевдоабдоминального синдрому (див.), обумовленого інфарктом міокарда, стенокардією. Нижнедолевая крупозна пневмонія супроводжується псевдоабдоминальным синдромом переважно у дітей. Зрозуміло, наскільки небажано розтин черевної порожнини при інфаркті міокарда або пневмонії. Рентгеноскопія живота, ретельне дослідження серця (включаючи строкову електрокардіографію) і легенях виявляють істинний діагноз. Крім того, і напруга черевних м'язів при псевдоабдоминальном синдромі ніколи не досягає настільки різкій ступеня, як при прориві.
До кінця першої доби після прориву відрізнити прорив виразки від гнійного апендициту стає складніше, особливо у випадках так званої прикритої перфорації виразки, коли отвір, щойно утворившись, заклеюється сальником або поверхнею лівої частки печінки. Вступ вмісту шлунково-кишкового тракту в черевну порожнину припиняється, а встигла вилитися рідина стікає в праву клубову ямку, де й зосереджуються всі явища, досить переконливо симулюють гнійний апендицит, так як в епігастральній області зміни різко зменшуються. Розпізнавання прикритої перфорації особливо ускладнюється, якщо хворому незабаром після прориву був введений наркотик. Якщо немає можливості рентгенологічного дослідження, то правильний діагноз нерідко встановлюється тільки при операції.
У пізні терміни розвинувся проривної перитоніт зазвичай не може бути з впевненістю диференційований від розлитого гнійного перитоніту іншого походження. У цих випадках (і взагалі для диференціальної діагностики) вельми важлива наявність або відсутність «виразкового» анамнезу. Втім, значення анамнестичних даних не слід переоцінювати. З одного боку, зустрічаються випадки прихованого перебігу виразкової хвороби (головним чином «юнацької» виразки), коли перфорація виявляється її першим клінічним проявом. З іншого боку, сама виразка (особливо дванадцятипалої кишки) може послужити приводом до розвитку холециститу або панкреатиту, що симулює перфорацію.
При проривної виразці раннє розпізнавання і негайна операція надають вирішальний вплив на результат. Якщо при гострому апендициті небезпеку для життя хворого зростає з кожними цілодобово, то при перфорації виразки має значення кожна година зволікання. При втручаннях, проведених в перші 6 год. після прориву, летальність складає 5-6%, в термін від 6 до 12 год.- 20%, у другу половину доби - 40%. При консервативному лікуванні одужання майже неможливо; тільки швидко і міцно прикрывшаяся перфорація може не привести до розлитого перитоніту. Але і при відмежованому перитоніті у формі поддиафрагмального, клубового або тазового абсцесу мимовільне лікування дуже малоймовірно. Тому навіть при впевненості в тому, що перфорація прикрилася, необхідна термінова операція.
Втручання при проривної виразці складається або в резекції шлунка, або тільки в ушивання проривної отвори. При можливості вибору перевагу має бути віддано резекції. Проте хірург, щоб зважитися на резекцію, має цілком вільно володіти технікою цієї операції. При проривної виразці хірургічне втручання необхідно закінчити швидко і тим швидше, чим далі зайшли зміни в черевній порожнині. Тому необхідно обмежити застосування резекції 6-ю, максимум 12-ю годинами після прориву. До відмови від резекції можуть змусити також наявність масивних і обширних спайок, збільшують тривалість і травматичність операції, недостатність анестезіологічного забезпечення, мала кваліфікація наркотизатора та ін. У випадку яких-небудь сумнівів розумніше утриматися від резекції і обмежитися ушиванням виразки. Ця операція, зазвичай нескладна і нетривала, може не тільки врятувати життя хворому, але в ряді випадків забезпечити стійке загоєння виразки. Однак у частини хворих (від 2 до 12%, за даними різних авторів) виразковий процес після ушивання триває, змушуючи надалі до резекції шлунка. Можлива і повторна перфорація виразки, не зажившей після ушивання. Перфораційний отвір закривають вузловими швами в один або два поверхи. Щоб уникнути прорізування швів їх слід проводити відступивши від країв отвору, по можливості за межами навколишнього їх інфільтрату. На шлунку, в областях, де ушивання не може викликати стенозу, при незначному інфільтраті вдається застосувати двоповерховий шов. Шви першого поверху накладають кетгутом, серозно-м'язові, другого поверху - шовком, сіро-серозні. Частіше наявна інфільтрація змушує обмежитися одноповерховим шовковим швом, вворачивающим краю отвору до зіткнення їх серозних покривів, або (при великому щільному інфільтраті) відмовитися навіть від вворачивания країв, а тільки звести їх впритул і покрити підшитим зверху сальником. Саме так найчастіше доводиться вшивати виразку воротаря і дванадцятипалої кишки; звуження їх швами змусило б до накладення гастроэнтероанастомоза, що вкрай небажано.
Операція - будь то ушивання або резекція - починається аспірацією рідини, накопиченої над поперечною ободовою кишкою і в порожнині малого сальника, а закінчується ретельним осушиванием нижніх відділів черевної порожнини, особливо правої клубової ямки і малого тазу. Осушивши черевну порожнину аспіратором і тампонами, у неї вводять розчин антибіотиків, і черевну стінку зашивають наглухо.
Якщо до операції не вдається з впевненістю виключити гнійний апендицит, то вигідніше почати з апендикулярного розрізу. Виявивши в ексудаті частинки їжі, що домішка жовчі, кислу реакцію з лакмусу, виробляють верхню серединну лапаротомію, а нижній розріз використовують для осушивания черевної порожнини. Потрібно пам'ятати, що шлунковий вміст, накопичене в області апендикса, викликає запальні зміни його серозного покриву - гіперемію, відкладення нальотів фібрину. Це при неувазі і неправильній оцінці особливостей ексудату може спонукати малодосвідченого хірурга до непотрібної апендектомії, тоді як прорив залишиться нерозпізнаним.
Як рідкість, можливий випадок, коли тяжкість стану хворого або особливості виразки не допустять навіть її ушивання і змусять обмежитися тільки введенням тампонів, ізолюючих перфораційний отвір від прилеглих відділів черевної порожнини і виведених через рану назовні.
Профузна кровотеча з виразки вдається з упевненістю диференціювати від кровотеч іншого походження (головним чином з варикозних вен стравоходу) тільки при раніше (до кровотечі) поставлений діагноз виразкової хвороби. Після виведення хворого з колапсу необхідно провести екстрену рентгеноскопію з дачею барію. Огляд і знімок роблять у положенні хворого на спині без обмацування живота. При безсумнівно виразковому характер рясного шлунково-кишкові кровотечі показанням до операції прийнято вважати безуспішність консервативних кровоспинних заходів в перші 24-48 год. після кровотечі. Проте немає чіткого критерію, який дозволив би визначити допустиму тривалість спроб консервативного лікування. По мірі наростання знекровлення хворого все більше збільшується небезпека операції; втручання, вироблені після того, як вичерпані всі можливості консервативної терапії, дають особливо високу летальність. При ранній (перші дві доби) операції з приводу кровотечі наслідки резекції шлунка не набагато гірше, ніж при її виконанні в плановому порядку. Тому хворих з виразковою кровотечею потрібно госпіталізувати в хірургічне відділення і при швидкому зниженні гемоглобіну нижче 50% оперувати терміново, не чекаючи розвитку різких явищ крововтрати. Крапельне переливання крові під час операції дозволяє успішно виконати резекцію і при триваючому кровотечі.
За останній час локальна гіпотермія шлунка шляхом пропускання замороженої води через латексний балон, введений в шлунок, дозволяє домогтися остаточної зупинки кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки. Кровотеча з виразки шлунка і з вен стравоходу гіпотермія зупиняє на час, тому на виході хворого з важкого стану його необхідно оперувати.
