Особливості перебігу вагітності і пологів, що закінчилися краниотомией, були вивчені на підставі аналізу 267 історій пологів за 30 років. При аналізі історій пологів ми не ставили перед собою завдання визначити стан акушерської допомоги в тому чи іншому пологовому будинку, а прагнули вивчити тільки питання, пов'язані з краниотомией.
Для зручності історії пологів були розділені на дві групи залежно від періоду часу, коли проводилася дана операція. Перший період охоплював 15 років, з 1938 по 1952 р., до нього ставилося 136 історій пологів (I група спостережень). Другий період охоплював роки з 1953 по 1967 і включав 131 історію пологів (II група спостережень).
Частота краніотомії, за даними Н. В. Александрова (1945), 3. Н. Якубової (1948), Н. М. Суворової (1949), М. М. Мухамедовой (1953), Е. В. Голубєвої, М. В. Савельєвої (1963), коливається від 0,2 до 0,3%.
Аналіз нашого матеріалу показав, що в період з 1938 по 1952 р. краніотомія застосовувалася в 0,24% випадків (136 операцій на 56 666 пологів), а в період з 1953 по 1967 р. - на 0,22% (131 операція на 59 545 пологів).
Ми вивчали наступні питання: перебіг вагітності та пологів, що закінчилися краниотомией, показання до цієї операції, травматичність її залежно від умов операції і техніки її виконання. Крім цього, нами проаналізовано протягом післяпологового (післяопераційного періоду у породіль обох груп.
Так як особливості перебігу родового акту в значній мірі залежать від особливостей передлежання плода, від того, живий він чи мертвий плід до моменту пологів, то в кожній групі для аналізу були виділені відповідні підгрупи (принцип цього підрозділу буде викладено нижче).
Слід зазначити, що до 1953 р. краніотомія була проведена на живому плоді у 33 породіль (24,2%), у той час як за останні 15 років краніотомія на живому (чоловіку) плоді була застосована лише один раз.
Краніотомія проводилася на передлежачої, так і на подальшій голівці. В табл. 5 наведено дані про розподіл породіль обох груп в залежності від передлежання і стану плода.
З 33 породіль і групи, у яких краніотомія була проведена на живому плоді, у 2 було тазове передлежання і у 31 - головний. У II групі тільки у однієї породіллі краніотомія живого плоду зроблена на передлежачої голівки.
Краніотомія на передлежачої голівки проведена у 96 породіль і групи та у 105 породіль ІІ групи, а на наступній - у 40 і 26 жінок відповідно.
З усіх аномалій розвитку плода, що мають акушерська значення, найбільш часто зустрічається гідроцефалія. Так, Babuna (1963) встановив гідроцефалію плода при виробництві краніотомії в 17% випадків.
Потворність плоду в I групі зустрілося у 14 породіль (у 13 - гідроцефалія і у 1-тератома поперековій області). У II групі гідроцефалія плода спостерігалася тільки в одному випадку.
Краніотомія, вироблена з приводу гідроцефалії, була виконана на передлежачої голівки плода у 4 породіль, а на наступній - у 10. У одного плода була застосована перфорація тератоми поперекової області. Перфорація голівки живого плода була проведена в 5 випадках (у 2 породіль плід знаходився в тазовому передлежанні) і мертвого - в 10.
В. С. Груздєв (1914), А. М. Биховський (1927), Halban, Seitz (1929), С. Л. Кейлин (1948), Wrete (1955), вивчаючи особливості ведення пологів при наявності вад плоду, пропонували проводити пункцію або перфорацію головки при головному, так і при тазовому передлежанні. При високо стоїть подальшої голівці, коли перфорація буває утруднена, вони рекомендували проводити спорожнення вмісту черепа через спинномозковий канал. При наявності показань до прискореного розродження (перерозтягнення нижнього сегмента матки, ендометрит в пологах та ін) ці автори вважали більш доцільним виробляти перфорацію головки з подальшою краниоклазией.
З 11 породіль, у яких перфорація здійснювалася на наступній голівці, пункція спинномозкового каналу проведена тільки в одній. З 4 породіль, у яких плоди перебували в головному передлежанні, тільки в однієї проведена перфорація і эксцеребрация, а у 3 - краніотомія з подальшою краниоклазией. У 2 з цих жінок відзначався загрозливий розрив матки (гідроцефалія при наявності переднеголовного та лицевого передлежання голівки). У 2 жінок клінічно вузький таз був обумовлений тільки наявністю великої гидроцефалической головки. Велике значення для оцінки правильності ведення пологів має час загибелі плоду. Дані табл. 6 показують, що лише у невеликої кількості жінок обох груп смерть плода настала до надходження в пологовий будинок. У більшості ж вона відбулася в лікувальному закладі, при цьому у 139 породіль-в процесі пологів. Ця підгрупа породіль представляє особливо великий інтерес для аналізу перебігу вагітності і пологів.
Сучасний розвиток акушерства ще не завжди дозволяє запобігти антенатальну загибель плода. Однак при раціональному веденні пологів нерідко вдається уникнути цього сумного результату. Тому антенатальна охорона плода повинна ґрунтуватися на своєчасному виявленні патології материнського організму і загрожувати стану плода. Своєчасне і правильне розродження таких жінок призводить до максимального зниження анте - та інтранатальної загибелі плода.
Час загибелі плода у породіль при краніотомії подальшої головки відображено в табл. 7.
Як видно з таблиці, краніотомія наступної голівки була проведена у 7 жінок, що надійшли в пологовий будинок з мертвим плодом. У інших жінок смерть плода настала в пологовому будинку в процесі пологів. З метою виявлення можливих помилок при веденні пологів у тазовому передлежанні ми виключили з цієї підгрупи тих породіль, у яких загибель плода була пов'язана з каліцтвами (гідроцефалією). Таких породіль в цій групі було 10. З них дев'ять ставилися до I групи і одна - до II.
Дані про вихідному положенні і передлежанні плода у породіль при краніотомії подальшої головки представлені в табл. 8. При головному передлежанні плоду і поперечному положенні в пологах були зроблені класичний поворот і перфорація подальшої головки.
Звертає на себе увагу, що в II групі спостережень було менше попередніх поперечних положень плода, що, мабуть, пояснюється розширенням в останні роки показань до виробництва кесаревого розтину при даній патології.
Загальна характеристика спостережень представлена в табл. 9.
У 201 породіллі була проведена краніотомія передлежачої головки плоду, причому у 157 застосована перфорація, эксцеребрация і краниоклазия, а у 44 - тільки перфорація і эксцеребрация. Перфорація подальшої головки проведена у 66 породіль.
Краніотомія, на думку багатьох авторів, є бережний операцією по відношенню до матері, але наші спостереження не дозволяють з цим погодитися. За нашими даними, травматичні пошкодження родових шляхів сталися у 126 породіль, з них у 99 пологи протікали в головному передлежанні плода і у 27 - в тазовому. Серед цих пошкоджень самим важким і небезпечним для життя матері був розрив матки (у 9) і розрив промежини III ступеня (у одній). Післяпологові захворювання виникли у 73 породіль (267). Смертельні випадки мали місце в 7 випадках. У 5 породіль летальний результат був пов'язаний не з самої краниотомией, а з ускладненнями,
виникли під час вагітності та пологів.
* * *
При вивченні перебігу вагітності і пологів, що закінчилися краниотомией, ми поставили перед собою завдання визначити можливі шляхи профілактики даної операції. Тому ми прагнули узагальнити характер ускладнень, які призводили до необхідності застосування плодоразрушающей операції, не акцентуючи при цьому великої уваги на виявленні лікарських помилок в кожному конкретному випадку.
Було встановлено, що багато ускладнення вагітності і пологів є лише непрямим приводом до краніотомії. В основному тут мова йде про ускладнення, які викликають порушення стану або загибель плода, створюють загрозу для здоров'я матері, тобто ситуацію, при якій якнайшвидше розродження шляхом краніотомії є найбільш оптимальним виходом.
Більш детально ми проаналізували перебіг вагітності та пологів у породіль ІІ групи, які народжували в період з 1953 по 1967 р. Однак, для того щоб продемонструвати поліпшення роботи родопомічних закладів, деякі показники зіставлялися з такими у породіль і групи, які народжували до 1953 р.
