Цироз печінки

Патологічна анатомія. Еволюція уявлень про цирозі печінки дозволила встановити в даний час наступні морфологічні критерії для визначення цирозу печінки: 1) дистрофічні зміни печінкових клітин аж до їх некрозу; 2) вузлова регенерація гепатоцитів; 3) дифузне розростання сполучної тканини; 4) дифузна перебудова часточкової і судинної архітектоніки печінки. Поняття цирозу печінки включає, крім певної морфологічної характеристики, клінічну: прогресуюче захворювання з періодичними загостреннями і залученням в процес ряду органів, а також систем організму. Клініко-анатомічне поняття цирозу печінки слід протиставляти поняття фіброзу печінки, по суті - більше морфологічною. Фіброз печінки - результат репаративних і реактивних процесів при гострих і хронічних, вогнищевих та дифузних ураженнях її. Морфологічними критеріями, визначальними фіброз печінки, є осередкове або дифузне, центральне або портальне розвиток сполучної тканини на місці інфільтратів, гранульом, некрозів, гуми тощо без вузловий регенерації печінкових клітин, без дифузної перебудови паренхіми і судинної системи печінки. Фіброз, що супроводжується запальними інфільтратами (портальними, междольковыми, внутридольковыми) і дистрофічними змінами печінкових клітин, кваліфікують як хронічний гепатит. Останній може закінчитися повною репарацией, залишковим фіброзом або перейти в цироз.
Процеси, що формують цироз печінки, наступні. 1. Дистрофічні зміни гепатоцитів: дифузне тривало існуюче ожиріння з утворенням жирових кіст; повторні некрози печінкових клітин - розсіяні, субмассивные або масивні. 2. Регенерація уцілілих гепатоцитів, стимулюється гуморальними факторами, що виникають внаслідок некрозу печінкових клітин. Вузли регенераторів відіграють основну роль у розбудові часточкової структури і судинної архітектоніки печінки: здавлюючи навколишні тканини і судини (переважно мало захищені сполучною тканиною печінкові вени), вони зменшують венозну мережу, ускладнюють відтік крові. Порушення портального кровообігу призводить до портальної гіпертонії, утворення воротно-печінкових анастомозів. 3. Дифузне розростання колагенової сполучної тканини відбувається по периферії часточки, в перипортальных полях з проліферуючих фібробластів та інших мезенхімальних клітин, які також володіють фибробластической активністю; всередині часточки - шляхом вростання з портального тракту або за рахунок фибробластической трансформації купферовских клітин. Коллагенизации особливо сприяють гіпоксія та обмінні порушення.
Основні морфологічні варіанти цирозу печінки: 1) портальний (типу Лаэннека); 2) постнекротический; 3) біліарний.
Портальний цироз печінки описаний Лаэннеком в 1819 р. Численні синоніми (аннулярный, атрофічний та ін) в даний час не вживаються. Етіологічно його пов'язують з аліментарною недостатністю, надмірним вживанням алкоголю, сифілісом, епідемічний гепатит, дією деяких гепатотропних отрут, тривалої серцево-судинною недостатністю, гемохроматоз, деякими хронічними гранулематозными інфекції (бруцельоз), паразитарними інвазіями (шистосоматоз).
Макроскопічно портальний цироз печінки характеризується дифузним, однорідним зміною печінці з утворенням дрібних, приблизно однакової величини, вузлових регенераторів, рівномірно розподілених, оточених вузькими прошарками сполучної тканини - дрібновузлового, або зернистий цироз печінки.
Мікроскопічні варіанти портального цирозу печінки залежать значною мірою від етіології. При аліментарній або алкогольної етіології цирозу печінки в печінкових клітинах, оточених вузькими прошарками сполучної тканини, відзначається дифузне ожиріння (рис. 1). При цирозі печінки, розвиненому в результаті епідемічного гепатиту, ожиріння гепатоцитів здебільшого відсутня. При гемохроматозі відзначається рясне відкладення в печінкових клітинах залізовмісного пігменту.
Постнекротический цироз печінки вперше описаний Маршаном (F. J. Marchand) в 1895 р. Синоніми - множинна вузлова гіперплазія печінки, великовузлового цироз, хронічний дистрофія печінки та ін - в даний час не застосовуються. Найчастіше цей вид цирозу печінки є результатом епідемічного гепатиту, проте він може бути й іншої етіології: аліментарна недостатність, дія деяких гепатотропних отрут, лікарських і промислових.
Макроскопічно для постнекротического цирозу печінки характерні неоднорідні зміни печінки: вузли-регенерату неправильної форми, різного калібру, між вузлами - нерівномірною величини поля спавшейся, що зазнала коллагенизации строми печінки. Постнекротический цироз печінки може бути також дрібновузловим і зернистим, і тоді макроскопічно розпізнавання варіанти цирозу печінки важко.
Мікроскопічно для постнекротического цирозу печінки характерні: а) між вузлами регенерировавшей тканини печінки різної величини поля фіброзної тканини на місці спустошеною спавшейся строми; в них - зближені портальні тріади, венули, клітинні інфільтрати (рис. 2); б) ділянки печінкової паренхіми, не залучені в патологічний процес, з нормальною структурою часточок; в) неправильна, химерна, іноді гирляндообразная форма збережених або регенерировавших ділянок печінкової паренхіми; г) відсутність дифузного ожиріння печінкових клітин; д) нерідко явище застою жовчі; е) наявність запальних інфільтратів у стінках вен.

Біліарний цироз печінки. Відомі два варіанти цього цирозу: первинний (перихолангиолитический) і вторинний біліарний цироз.
Первинний біліарний цироз печінки, або перихолангиолитический, як самостійна форма вперше був описаний в 1875 р. Гано (V. Hanot) під назвою гіпертрофічний цироз печінки з хронічною жовтяницею (термін в даний час не вживається).
В якості етіологічних факторів припускають токсико-алергічне дію деяких лікарських речовин (аміназин, метилтестостерон, сульфаніламідні препарати та ін). Описаний також біліарний цироз печінки при вірусному гепатиті, особливо при вродженому сироватковому гепатиті (Е. Н. Тер-Григорова). У частині випадків етіологія залишається нез'ясованою. Макроскопічно печінка збільшена, щільна, темно-зеленого або оливкового кольору, дрібнозернистий. Позапечінкові жовчні шляхи прохідні. Мікроскопічно відзначається значне розширення перипортальных полів з фіброзом навколо проліферуючих холангіол, внутридольковый фіброз навколо внутридольковых холангіол з дисоціацією печінкових клітин і їх груп. Особливо характерні для перихолангиолитического цирозу печінки внутридольковые і перипортальные холестазы, обумовлені порушенням процесів екскреції кон'югованого білірубіну з часточки.
Вторинний біліарний цироз печінки, або холестатичний, виникає в результаті тривалої обструкції позапечінкових жовчних ходів (каменем, пухлиною та ін) або при вродженої атрезії жовчних ходів. Морфологічно відрізняється від первинного значною проліферацією жовчних проток портального тракту і розширенням просвітів більш великих жовчних проток із застоєм жовчі в них (рис. 3) в результаті порушення процесів виведення білірубіну з печінки.
Можливі комбінації різних варіантів цирозу печінки, коли до основного варіанту приєднується компонент іншого варіанта, наприклад постнекротический цироз печінки з біліарним компонентом.
На фоні цирозу печінки з вузлових регенератів може виникнути первинний рак печінки (див. Гепатома).
Морфологічна оцінка функціонального стану цирротической печінки. Наявність дистрофічних і регенераторних процесів у паренхімі печінки, інтенсивних I запальних інфільтратів в міжвузловий стромі, проліферація холангіол, нечіткість меж між вузловий паренхімою і між стромою свідчать про активний, прогресуючий цирозі печінки. Поширеність заміщення печінкової паренхіми вузлами-регенератами, різко виражена портальна гіпертонія, велика кількість васкулярізована сполучнотканинних перегородок, що впроваджуються в паренхіму (воротно-печінкові анастомози) відображають далеко зайшов цирротический процес.
Оборотність циротичних змін печінки. Про можливості регресування цирозу печінки свідчать дані повторних біопсій печінки у людей з початком цирозі печінки в результаті епідемічного гепатиту (Е. Н. Тер-Григорова та ін). Особливо переконливі спостереження при експериментальних цирозах печінки, зумовлених тривалим впливом гепатотропних токсичних речовин з подальшим усуненням їх (Д. С. Саркісов і Л. С. Рубецкой). Однак існує і необоротна стадія цирозу печінки, коли внаслідок численних портопеченочных анастомозів кровообіг здійснюється в обхід печінкової паренхіми; в цих умовах і усунення причинного фактора не може призвести до репарації.