Електродіагностика

Електродіагностика - це метод дослідження функціонального стану нервів і м'язів за допомогою подразнення їх електричним струмом. В оцінці стану нервово-м'язового апарату основну роль грає характер м'язового скорочення. При подразненні здорової м'язи відзначаються живі, швидкі скорочення, а дегенерує м'яз відповідає уповільненим, млявим скороченням. Для визначення кількісних змін зіставляють пороги электровозбудимости на здорової та ураженої сторони. Для цього використовують як змінний, так і постійний струм; електроди накладають на рухову точку - місце входження нерва в м'яз.
Електроодонтодіагностика - метод дослідження функціонального стану чутливих нервів зуба за допомогою подразнення електричним струмом використовується в стоматології для визначення ступеня патологічних змін пульпи або періодонта.
Дослідження электровозбудимости дозволяє не тільки ставити діагноз, але і стежити за динамікою патологічного процесу, контролювати ефективність застосовуваної терапії, визначати прогноз.

Електродіагностика - це метод дослідження реакції нервів і м'язів на подразнення електричним струмом. При патології збудливість тканини може змінюватися в широких межах: від підвищення до повної відсутності. Дослідження збудливості дозволяє визначити стан тканини і тим самим уточнити діагноз. Саме це і обумовлює широке застосування електродіагностики в клініці.
Про ступінь збудливості судять за мінімальної (порогової) силі подразника, що здатна викликати збудження. Мінімальна інтенсивність роздратування, за межами якої безмежне збільшення тривалості його дії виявляється неефективним, називається реобазой. Мінімальний час, при якому інтенсивність, рівна реобазе, що викликає збудження, називається корисним часом.

Рис. 1. Графічне зображення струму, одержуваного від індукційної котушки.

Для дослідження збудливості нервів і м'язів використовується кілька форм струму. Класична електродіагностика, тобто метод, який був розроблений його основоположниками, зводилася до дослідження збудливості за допомогою так званого фарадического і постійного струму. Для отримання фарадического струму застосовували індукційні котушки, за допомогою яких у досліджуваний нервово-м'язовий апарат надсилалися 20-30 імпульсів в 1 сек. (графічне зображення цього струму представлено на рис. 1). Роздратування слідували одне за іншим з такою частотою, що м'яз приходила в стан тетануса. При ураженнях периферичного рухового неврона реакція на подразнення струмом цієї форми може не настати: одержувані при цьому імпульси можуть виявитися недостатніми для порушення патологічно зміненої тканини. Відсутність реакції на цей струм не означає повної відсутності збудливості, воно може свідчити лише про її зниження. Останнім часом замість фарадического струму користуються так званим тетанизирующим струмом, мало відрізняються за формою і фізіологічною дією від фарадического. Більш повну картину стану нервово-м'язового апарату можна отримати на підставі дослідження збудливості постійним струмом, за допомогою якого можна виявити не тільки кількісні, але і якісні зміни электровозбудимости. Про останніх судять по полярній формулою і характером скорочення м'язи. Численними дослідженнями було встановлено, що сила струму, необхідна для виникнення збудження нерва або м'яза, зростає наступним чином: КЗС>АЗС>АРС>ВРХ (катодозамыкательное скорочення настає при меншому струмі, ніж анодозамыкательное; анодозамыкательное - раніше анодоразмыкательного; анодоразмыкательное - при меншому струмі, ніж катодоразмыкательное). При ураженнях нервово-м'язового апарату може наступити збочення полярної формули (АЗС>КЗС) та ін., причини якого повністю не вивчені. Безсумнівно лише одне: в основі його поряд із серйозними змінами в нервово-м'язовому апараті лежать нерідко і чисто фізичні фактори - електропровідність тканин, безпосередньо прилеглих до досліджуваного ділянці нерва або м'яза, в результаті чого анод викликає збудження при меншому струмі, ніж катод (Л. Н. Рубін). Ось чому діагностичне значення збочення полярної формули невелика. Виключно велику роль в оцінці стану нервово-м'язового апарату відіграє характер м'язового скорочення. У нормі на подразнення м'яз відповідає живим, блискавичним скороченням; при ураженні рухового нерва у відповідних м'язах виникають дегенеративні процеси, що проявляються млявими, червеобразными скороченнями.
Дослідження электровозбудимости при класичному методі електродіагностики починають із застосування тетанизирующего струму. Визначаючи поріг збудливості спочатку на здоровій, а потім на ураженій стороні, встановлюють наявність або відсутність кількісних змін. Після цього переходять до впливу постійним струмом, що дозволяє визначити і кількісні, і якісні зміни электровозбудимости.
Для часткової реакції переродження характерна наступна картина змін электровозбудимости:

Струм Тетанизирующий Постійний
Нерв Зниження збудливості Зниження збудливості
М'яз Зниження збудливості Мляві скорочення, збочення полярної формули (не завжди)

При повної реакції переродження характерні наступні дані:

Струм Тетанизирующий Постійний
Нерв Реакція відсутня Реакція відсутня
М'яз Реакція відсутня Мляві, червоподібні скорочення, збочення полярної формули (не завжди).

Відсутність реакції м'язи на дуже сильні, з працею переносяться струми свідчить про загибель нерва і м'яза.
Зміни электровозбудимости не йдуть паралельно іншим клінічними проявами ураження периферичного рухового неврона. У перші дні іноді спостерігається навіть підвищення збудливості. Через 4-6 днів починається поступове зниження электровозбудимости нерва (іноді і м'язи), визначається як тетанизирующим, так і постійним струмом. Через 15-20 днів реакція нерва на обидва види струму зникає, м'язи ж реагують тільки на подразнення постійним струмом, причому поріг їх може бути навіть знижений, хоча скорочення носять вже млявий характер. До цього ж часу може спостерігатися збочення полярної формули і зміщення рухової точки м'язи в напрямку до її дистальному кінця. Такий стан триває досить довго (7-8 місяців і більше). Результатом його може бути у разі регенерації нерва відновлення збудливості (причому відновлення функції випереджає появу реакції на подразнення струмом) або її повне згасання (загибель м'язи).
Не при всіх станах нервово-м'язового апарату класична електродіагностика дозволяє точно дослідити збудливість. При важких ураженнях периферичного рухового неврона (повна реакція переродження) фарадический струм (частота імпульсів - 20-30 в 1 сек.) не викликає тетануса. Однак і в цих випадках можна викликати тетаническое скорочення м'яза: треба тільки знайти відповідну частоту імпульсів. Відхилення в ту або іншу сторону від знайденого оптимуму частоти подразнень призводить (навіть при значному збільшенні сили струму) до ослаблення тетануса. Чим краще стан нервово-м'язового апарату, тим більше оптимальна частота. Таким чином, по частоті імпульсів, здатної викликати тетанус, можна судити про стан м'яза, а тим самим і про динаміку патологічного процесу.
Дослідження збудливості за допомогою постійного струму зводиться до здійснення одиночних імпульсів прямокутної форми, для яких характерна дуже круте наростання подразнення, що дозволяє порогову силу струму довести до мінімуму. Однак при важких ураженнях периферичного рухового неврона використання таких імпульсів недоцільно, так як порогова сила струму в цих випадках досягається раніше при більш пологому, поступове наростання імпульсу. У ряді спостережень встановлено, що для денервированных м'язів імпульси з поступовим наростанням сили струму «физиологичнее» імпульсів з швидким збільшенням сили струму. Тому для дослідження таких м'язів доцільно користуватися експоненціально зростаючими імпульсами струму. Таким чином, дослідження імпульсами експоненційної форми та визначення оптимальної частоти, здатної викликати тетанус, служать істотним доповненням до класичної електродіагностики.

активний електрод
Рис. 2. Активний електрод з переривником.
рухові точки нервів і м'язів голови і шиї
Рис. 3. Рухові точки нервів і м'язів голови і шиї: 1 - m. corrugator supercillii; 2 - m. orbicularis oculi; 3 - m. nasalis (pars transversa); 4 - m. orbicularis oris; 5 - m. depressor labii inf.; 6 - m. mentalis; 7 - точка Ерба (plexus brachialis); 8 - mm. scaleni; 9 - platysma; 10 - m. sternocleidoma stоideus; 11 - n. facialis (ramus inferior); 12 - n. facialis (стовбур); 13 - m. nasalis (pars alaris); 14 - n. facialis (ramus medius); 15 - n. facialis (ramus superior); 16 - m. temporalis; 17 - m. frontalis.

Методика дослідження электровозбудимости рухових нервів і м'язів зводиться до наступного. Свинцеву пластинку товщиною 0,4 - 0,6 мм і площею 300 - 400 см2 (пасивний електрод) з'єднують шнуром з одним з полюсів джерела струму. Під пластинку поміщають змочену теплою водою гідрофільну прокладку з 8-10 шарів білої фланелі або байки (за розмірами він трохи більший пластинки щоб уникнути опіків при зіткненні металу з шкірою). Пасивний електрод з прокладкою зміцнюють бинтом на область грудини або попереку. Інший електрод (активний) являє собою мідну круглу пластинку діаметром 1 -1,5 см, припаянную до металевого стрижня, укріпленому на ізолюючій ручці з переривником (рис. 2), що дозволяє замикати і розмикати ланцюг хворого. Активний електрод з'єднують з іншим полюсом джерела струму і поміщають над рухової точкою досліджуваного нерва (м'язи). Існуючі схеми рухових точок всіх доступних дослідження нервів і м'язів (рис. 3-6) дають лише загальне уявлення про їх топографії; тільки досвід дозволяє швидко визначити шукану рухову точку. Знайшовши її, визначають їх поріг, починаючи з дуже слабких подразнень і поступово підсилюючи. Усяке роздратування впливає на функціональний стан тканини. При цьому, чим інтенсивність роздратування більше, тим різкіше позначається його дію. Щоб уникнути помилки, зумовленої дією попереднього роздратування, подальше роздратування слід нанести через 1-2 сек., а при завідомо патологічних станах - через 5-10 сек. Потрібно врахувати, що дослідження збудливості може заважати надмірне нагрівання або охолодження відповідних ділянок тіла, а також перевтома м'язів. Хворому треба надати положення, при якому досліджувані м'язи і їх антагоністи знаходяться в максимально розслабленому стані. Дослідження проводять при гарному освітленні, щоб вловити мінімальні скорочення м'язів. Якщо не вдається викликати реакцію з рухової точки, активний електрод поступово переміщують до кінця м'язи, щоб з'ясувати, чи не змістилася рухова точка. Якщо і при цьому не вдається викликати скорочення, переходять до дослідження «биактивным» методом, при якому на кінці м'язи накладають два маленьких електрода - так званий биактивный електрод (рис. 7).


рухові точки нервів і м'язів руки Рис. 4. Рухові точки нервів і м'язів руки:
а - передня поверхня: 1 - m. coracobrachialis; 2 - n. medianus; 3 - m. biceps brachii; 4 - n. medianus; 5 - m. pronator teres; 6 - m. flexor carpi ulnaris; 7 - m. palmaris longus; 8 - m. flexor digitorum superficialis; 9 - n. ulnaris; 10 - n. medianus; 11 - m. abductor digiti minimi; 12 - m. flexor digiti minimi brevis; 13 - mm. lumbricales; 14 - m. adductor pollicis; 15 - m. flexor pollicis brevis; 16 - m. abductor pollicis brevis; 17 - m. flexor pollicis longus; 18 - m. flexor digitorum profundus; 19 - m. palmaris longus; 20 - m. flexor carpi radialis; 21 - m. brachialis; 22 - m. triceps brachii; 23 - m. deltoideus.
б - задня поверхня: 1 - m. deltoideus; 2 - m. triceps (caput lat.); 3 - n. radialis; 4 - m. supinator; 5 - m. extensor carpi radialis longus; в - m. extensor carpi radialis brevis; 7 - m. extensor digitorum; 8 - m. extensor digiti minimi; 9 - m. extensor pollicis brevis; 10 - m. extensor pollicis longus; 11 - mm. interossei dorsales; 12 - m. extensor indicis; 13 - m. flexor carpi ulnaris; 14 - m. extensor carpi ulnaris; 15 - n. ulnaris; 16 - m. triceps (caput mediale); 17 - m. triceps (caput longum).
рухові точки м'язів тулуба і нервів ноги
Рис. 5. Рухові точки м'язів тулуба і нервів ноги:
а - передня поверхня: 1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - m. omohyoideus; 3 - m. deltoideus; 4 - m. pectoralis major (pars sternocostalis); 5 - m. obliquus abdominis ext.; 6 - n. femoralis; 7 - m. rectus abdominis; 8 - m. pectoralis major (pars clavicularis); 9 - m. trapezius; 10 - точка Ерба (plexus brachialis); 11 - platysma.
б - задня поверхня: 1 - m. supraspinatus; 2 - m. deltoideus; 3 - m. infraspinatus; 4 - m. rhomboideus major; 5 - m. latissimus dorsi; 6 - m. obliquus abdominis ext.; 7 - m. gluteus minimus; 8 - m. gluteus maximus; 9 - n. ischiadicus; 10 - m. latissimus dorsi; 11 - m. trapezius; 12 - m. rhomboideus minor; 13 - m. trapezius.
рухові точки нервів і м'язів ноги Рис. 6. Рухові точки нервів і м'язів ноги:
а - передня поверхня: 1 - n. femoralis; 2 - m. sartorius; 3 - m. pectineus; 4 - m. adductor longus; 5 - m. adductor magnus; e - m. quadriceps femoris; 7 - m. vastus med.; 8 - m. tibialis ant.: 9 - m. extensor hallucis longus; 10 mm. interossei dorsales; 11 - m. extensor digitorum brevis; 12 - m. peroneus brevis; 13 - m. extensor digitorum longus; 14 - m. peroneus longus; 15 - m. soleus; 16 - n. peroneus communis; 17 - m. vastus lat.; 18 - m. tensor fasciae latae.
б - задня поверхня: 1 - m. gluteus min; 2 - m. tensor fasciae latae; 3 - m. biceps femoris (caput longum); 4 - m. biceps femoris (caput breve); 5 - n. tibialis; s - m. gastrocnemius (caput lat.); 7 - m. soleus; 8 - m. peroneus longus; 9 - m. peroneus brevis; 10 - m. flexor hallucis longus; 11 - m. extensor digitorum brevis; 12 - m. abductor digiti minimi; 13 - m. tibialis; 14 - m. flexor digitorum longus; 15 - m. gastrocnemius (caput mediale); 16 - m. semitendinosus; 17 - m. semimembranosus; 18 - n. ischiadicus; 19 - m. gluteus maximus.
биактивный електрод
Рис. 7. «Биактивный» електрод.

Дослідити мімічні та жувальні м'язи зручніше в сидячому положенні хворого. Жувальну і скроневу м'язи досліджують при злегка відкритому рте. Для дослідження м'язів плечового пояса хворого садять з опущеними руками. Для дослідження м'язів плеча напівзігнуту в ліктьовому суглобі руку кілька відводять від тулуба (рис. 8). При дослідженні м'язів верхньої половини тулуба хворий може сидіти або лежати; м'язи нижньої половини тулуба, а також нерви і м'язи нижньої кінцівки зручніше досліджувати у лежачому положенні хворого (рис. 9). Для дослідження малогомілкового нерва хворого укладають на спину, а для дослідження великогомілкового нерва - на живіт.
При односторонніх ураженнях нервово-м'язового апарату спочатку визначають порогову величину струму, необхідну для збудження відповідного нерва або м'яза на здоровій стороні, і зіставляють з граничною силою на хворому боці. Судити про наявність кількісних змін збудливості можна лише у разі вираженої різниці в порогових значеннях на хворій і здоровій стороні. При двосторонніх поразках про кількісні зміни можна говорити лише у випадках, коли або дуже слабкі струми викликають сильні скорочення, або, навпаки, сильні струми викликають слабкі скорочення.


Рис, 8. Найбільш зручні положення руки (1-2) для дослідження электровозбудимости.

Рис. 9. Найбільш зручні положення ноги (1-3) для дослідження электровозбудимости.

Кількісні зміни збудливості у вигляді підвищення можуть відбуватися в початковому періоді захворювання периферичного рухового неврона. Звичайно ж підвищення збудливості спостерігається при тетанії. Зниження збудливості іноді виявляється і при відсутності ураження периферичного рухового неврона, а саме при різко виражених вторинних м'язових атрофіях. Характерним для ураження центрального рухового неврона є відсутність будь-яких якісних змін збудливості. Кількісні зміни вважаються неспецифичными. У ранніх стадіях захворювання іноді може виявлятися підвищення, а в пізніх - деяке зниження збудливості.
Особливої уваги заслуговують зміни збудливості при міастенії і міотонії. При міастенії перші імпульси струму спочатку викликають нормальну реакцію, наступні скорочення стають більш слабкими і, нарешті, зовсім зникають (миастеническая реакція). Після відпочинку збудливість м'язів відновлюється.
Миотоническая реакція полягає в тому, що скорочення м'яза, викликана електричним роздратуванням (особливо тетанизирующим струмом), тримається ще деякий час після виключення струму (5-20 сек.). Електрозбудження нервів нормальна. Ця своєрідна реакція спостерігається при хворобі.