Електроодонтодіагностика

У розділі узагальнено багаторічний досвід Рубіна Л. Н., який протягом 26 років займався науковою, лікарської та педагогічної діяльністю в Московському медичному стоматологічному інституті. У розділі представлені дані по вивченню иннервационного апарату пульпи зуба у віковому аспекті. Розглянуто основи электроодонтодиагностики. Наведено опис даного методу дослідження электровозбудимости нервів зуба в нормі і при захворюваннях зубів і навколозубних тканин. Розраховано на лікарів-стоматологів.

Автору проф. Л. Н. Рубіну належить видатна роль в поглибленні теоретичних і практичних знань, необхідних для використання фізичних методів діагностики та лікування у клінічній стоматології. Ним підготовлені спеціальні кадри фізіотерапевтів-стоматологів; з його ініціативи і за його участі проведені семінари і конференції, присвячені питанням фізіотерапії в стоматології.
Відзначаючи недосконалість загальноприйнятих засобів діагностики таких стоматологічних захворювань, як різного роду патологічні процеси в тканинах зубів, і, зокрема, в пульпі, автор вважає найбільш перспективним метод диференційної електродіагностики. Передумовою до викладу методу электроодонтодиагностики служать загальні відомості про особливості іннервації зубів, збудливості їх, дані про реактивності пульпи зубів в нормі, при дегенеративних і регенеративних станах її тощо, а також відомості про механізм подразнювальної дії електричного струму, біоелектричних явищ, законах полярного роздратування і інших процесах, пов'язаних із застосуванням электроодонтодиагностики.
У розділі обґрунтовано методику электроодонтодиагностики, описані електроапарати і методи використання їх в клініці як при безпосередніх ураженнях зубів, так і при ряді патологічних процесів у щелепах.
Розділ принесе суттєву користь практичним лікарям-стоматологам.

Зміст

Електроодонтодіагностика - це визначення реакції чутливих нервів зуба на подразнення електричним струмом. При захворюваннях пульпи в патологічний процес в тій чи іншій мірі залучаються і її нервові елементи, що позначається на їх збудливості і провідності. Визначення электровозбудимости чутливих нервів зуба дає, таким чином, можливість судити про стан пульпи. Для такого дослідження застосовується спеціальний апарат, що дозволяє наносити роздратування як постійним, так і змінним струмом (до останнього слід вдаватися лише в тих випадках, коли із-за вираженої поляризації зубних тканин дослідження постійним струмом стає неможливим). Многоомный потенціометр дозволяє плавно регулювати напругу, що подається на хворого. Величина струму, що пропускається через зуб, вимірюється за допомогою мікроамперметра, включеного в ланцюг пацієнта. Роздратування наносяться імпульсами за допомогою кнопки, що дозволяє замикати і розмикати ланцюг хворого. Інтенсивність імпульсів збільшують до тих пір, поки в зубі не з'явиться перше легке відчуття болю, про що хворий відразу ж повинен дати знати (вимовити звук «а»). При подразненні струмом зуба, навіть з частково збереженою пульпою, виникає легке відчуття болю (укол, печіння). Якщо ж пульпа повністю загинула, виникає тактильне відчуття (дотик, поштовх), оскільки в першу чергу піддається роздратуванню перицемент, багато з тактильними волокнами. Тактильне відчуття може виникнути і в зубах зі збереженою пульпою - при невритах луночковых нервів та після анестезії, коли в першу чергу вимикається больова чутливість.
Для включення хворого в ланцюг застосовують два електрода. Пасивний електрод (свинцева пластинка розміром 10X10 см) разом із зволоженою гідрофільною прокладкою поміщають на тильну поверхню кисті і фіксують бинтом. Активний електрод (дріт з нержавіючої сталі, укрепляемая в спеціальному электрододержателе з ізолюючого матеріалу; робоча частина обгорнута тонким шаром вати, змочується водопровідною водою) стерилізують кип'ятінням. Электрододержатель перед дослідженням ретельно протирають спиртом. Досліджуваний зуб обкладають ватяними валиками і за допомогою ватних кульок висушують його в напрямку від ріжучого краю до шийки. Зуб повинен бути вільний від нальоту, каменю (принаймні на ділянках, що підлягають дослідженню). Активний електрод поміщають на чутливі точки зуба: середина ріжучого краю - у фронтальних зубах, вершина щокового горба - на премолярах, вершина щічно-медіального горба - на молярах. З цих точок реакція викликається при мінімальному струмі. У каріозних зубах поряд зі звичайними чутливими точками дослідження проводять і з дна каріозної порожнини (попередньо її обробляють, знімаючи але міру можливості розм'якшений дентин, добре висушують і досліджують у 4-5 точках дна). Дослідження з дентину проводять сухим електродом (без вати). При визначенні электровозбудимости зубів з великими пломбами (коли горби зруйновані), великими апроксимально розташованими кариозными порожнинами або у випадках, коли опір горбів дуже велика і одержуваний при максимальній напрузі струм недостатнім, щоб викликати реакцію, дослідження треба проводити з пломби, борозенки, а в передніх зубах - з язичної сторони над горбком. Отримані при цьому результати дають лише наближене уявлення про стан пульпи. Для отримання більш
точних даних зуби доводиться распломбировывать. У тих випадках, коли гирла каналів доступні для дослідження, слід визначити збудливість у кожному каналі окремо, що дає найточніше уявлення про стан кореневої пульпи. Щоб уникнути помилок, пов'язаних з витоками струму, лікар досліджує зуби, повинен працювати в гумових рукавичках. Замість металевого зубного дзеркала потрібно користуватися пластмасовим шпателем. Дослідження проводять удвох: один тримає активний електрод на чутливі точки зуба, інший сидить біля апарата і, дратуючи зуб короткочасними імпульсами струму, визначає порогову силу, при якій виникає перше відчуття.
Здорові зуби (незалежно від групової приналежності) реагують на струми від 2 до 6 мкА. Порогова реакція на струми менше 2 мкА або більше 6 мкА свідчить про патологічні зміни в зубах.
Підвищення збудливості, тобто реакція на струми менше 2 мкА, найчастіше спостерігається при пародонтозі і в зубах, що піддаються постійній травми (наприклад, при патологічному прикусі).


Зниження электровозбудимости, тобто порогова реакція на струми більше 6 мкА, може бути обумовлена різними причинами. Однією з таких причин може бути захворювання гілок трійчастого нерва (які постачають чутливими волокнами зубні тканини), його надъядерных шляхів, або відповідних відділів кори головного мозку. Діагностика у цих випадках не становить труднощів: поряд з порушенням збудливості у всіх зубах, постачає постраждалої гілкою трійчастого нерва, визначається розлади поверхневої чутливості на відповідних ділянках шкіри і слизової оболонки порожнини рота. Значно частіше причиною зниження збудливості є ураження тканини пульпи і залучення в патологічний процес нервів, розташованих в осередку ураження. Чим різкіше виражені зміни в пульпі, тим нижче електрозбудження зуба. Якщо при дослідженні зуба з усіх чутливих точок реакція настає тільки на струми більше 60 мкА, то це свідчить про загибель коронкової пульпи; поява ж реакції на струми вище 100 мкА говорить про загибель і кореневої пульпи.
Ці характеризують електрозбудження дані достовірні відносно зубів з цілком сформованими коренями. Електрозбудження зубів з несформованими коренями знаходиться в тісній залежності від стадії розвитку коренів: у міру зростання коренів вона підвищується і до моменту їх повного формування досягає нормальних цифр.
Сучасна класифікація, а отже, діагностика карієсу зуба, базується лише на даних про глибину ураження твердих тканин. Лікування зводиться до заповнення дефекту пломбувальним матеріалом. Між тим при карієсі у пульпі нерідко спостерігаються зміни як дегенеративного (відкладення солей кальцію, сітчаста атрофія, вакуолізація в шарі одонтобластів, освіта досить великих кистоподобных порожнин та ін), так і запального характеру. Ці зміни можуть бути настільки різко виражені, що вимагають спеціального терапевтичного втручання (ампутація коронкової пульпи або навіть депульпація зуба). Визначити ці зміни в клініці можна тільки при дослідженні электровозбудимости зуба.
Діагноз як гострого, так і хронічного пульпіту ставлять на підставі больового синдрому, анамнезу та деяких візуальних даних. Проте вибрати правильний метод лікування (збереження пульпи або її некротізація), встановити тяжкість процесу і його довжина не завжди виявляється можливим. Спроби ґрунтуватися у цих випадках на характер болю (їх інтенсивності, частоти, тривалості) призводять до грубих помилок. Про це свідчить великий відсоток (80-90) розбіжностей між клінічними і патологоанатомічними діагнозами. Біль далеко не завжди еквівалентна тяжкості процесу. Невеликий по протяжності вогнище може викликати болісні болі, а великий, розлитої процес нерідко протікає без болю. При сильному болі електрозбудження може бути мало або зовсім не змінена (що свідчить про мало виражених морфологічних змін у тканині пульпи) і, навпаки, при мало вираженою болю може бути різко знижена (що свідчить про важких морфологічних змін в пульпі). Правильне використання даних электроодонтодиагностики сприяє досить точному встановленню стану пульпи і призначення правильного лікування.
Чималу роль грає електроодонтодіагностика і при періодонтитах зубів з непрохідними кореневими каналами. Лікування пульпітом таких зубів проводиться, як правило, ампутационным методом. Подальші зміни залишилася в непрохідних каналах пульпи зазвичай не простежуються, хоча від цих змін залежить стан періодонта та зуба в цілому. В одних випадках пульпа в кореневих каналах не змінюється (електрозбудження в межах норми) і служить надійним бар'єром для періодонта; в інших вона швидко гине (електрозбудження відсутня); в окремих випадках запальний процес носить гострий характер і дає типову клінічну картину гострого пульпіту, результатом якого є або загибель кореневої пульпи, або перехід процесу в хронічний (електрозбудження зазвичай більш або менш знижена). Але найчастіше запальний процес з самого початку носить хронічний характер. При поширенні процесу на заапикальную область на перший план виступають зміни в періодонті. Лікувальні заходи в цих випадках спрямовані на боротьбу із захворюванням періодонта без урахування стану пульпи. Таке лікування безперспективно. Лікування ж, спрямоване на ліквідацію запального процесу в кореневій пульпі або на її некротизацию, сприяє ліквідації патологічного процесу у періодонті і збереження зуба.
У людей, що перенесли остеомієліт щелепи, нерідко спостерігається приховано протікає некроз і інфікування пульпи в результаті проникнення інфекції (через апікальний отвір) і тромбозу судин пульпи у зовні здорових зубах. Уражені зуби стають вогнищами вторинної інфекції і причиною рецидиву остеомієліту. Такі зуби повинні бути трепанированы і відповідним чином оброблені, а канали їх ретельно запломбовані.
Тому з ліквідації гострих явищ остеомієліту необхідно провести электроодонтодиагностику всіх інтактних зубів хворий щелепи не тільки в осередку остеомієлітичного процесу. При остеомієлітах слід мати на увазі, що невозбудимость зубів може бути обумовлена і залученням в процес луночковых нервів; це визначається на підставі даних дослідження збудливості зубів і чутливості слизової оболонки, постачає відповідним нервом. Диференціювати невозбудимость зубів в результаті загибелі пульпи від невозбудимости, причиною якої є пошкодження луночкового нерва, доводиться і при травмах щелепи. При травмах зубів ніколи не слід поспішати з трепанацією, навіть у випадках повної відсутності збудливості. Хворим слід призначити відповідну терапію та повторно дослідити постраждалі зуби. Досвід показує, що в одних зубах відновлюється збудливість, в інших, навпаки, вона, поступово знижуючись, зникає. У цієї групи хворих некроз пульпи в деяких зубах протікає безсимптомно. Такі зуби через той чи інший проміжок часу можуть стати джерелом ряду ускладнень (кісти, остеомієліт). Тому у хворого, який отримав травму зубів, необхідно досліджувати не тільки ті зуби, в яких він відчуває біль, але і зуби, що примикають до них, і антагоністи.
При переломах кореня в області апікальної третини і навіть на рівні його з середини депульпацией зуба також не слід поспішати. Якщо в апікальної частини кореня збереглася жива пульпа (що встановлюється на підставі даних электроодонтодиагностики), то при правильному лікуванні відбувається повна консолідація відламків. Слід мати на увазі, що на рентгенограмі чітко видно місце перелому, так як новостворений дентин мінералізований значно менше звичайного.
При великих радикулярних кістах далеко не завжди легко визначити «винний» зуб. Колір зубів, які по рентгенограмі занурені в кісту, часто не змінений. Тільки електроодонтодіагностика може допомогти визначити, від якого зуба «виходить» кіста. Однак іноді верхівка кореня абсолютно здорового зуба може проектуватися на дуже обмеженій ділянці розрідження, яке починається в області верхівки кореня сусіднього зуба, але на рентгенограмі повністю не визначається. Уточнити діагностику в цих випадках можна тільки за допомогою электроодонтодиагностики.
Електроодонтодіагностика, однак, не тільки допомагає правильно поставити діагноз. Її роль значно ширше, так як вона дозволяє простежити як динаміку патологічного процесу, так і ефективність терапії.