ДКМК в пременопаузі. Хворим з дисфункціональними климактерическими матковими кровотечами в пременопаузі, у яких при діагностичному вискоблюванні виявляють рецидивуючу гіперплазію, залозисто-кістозна гіперплазія, атипові гіперплазію ендометрію, аденоматоз, слід проводити лікування за описаною вище методикою під контролем тестів функціональної діагностики. У таких хворих найбільш часто виявляють ознаки відносної або абсолютної гіперстрогенії: в динаміці позитивний феномен «зіниці», розтягнення цервікального слизу 4-6 см, К.ПИ 40-50 %. Якщо під впливом гормональної терапії протягом 2-3 міс не зменшується вираженість ознак гіперстрогенії, не виникає закономірна менструальноподобная реакція на правильно дозовану гормональну терапію, то показано повторне діагностичне вишкрібання, гістологічне дослідження зіскрібка ендометрія, ультразвукове сканування. Якщо при гістологічному дослідженні зіскрібка ендометрію не виявляють позитивної динаміки (при виключенні пухлини яєчника), то доцільно застосувати кріовплив на ендометрій, після чого в тому ж циклі, в якому зроблено діагностичне вишкрібання, провести лікування норколутом. Тривалість застосування та доза препарату у відсутність змін гінекологічного статусу залежать від даних гістологічного дослідження зіскрібка ендометрія і показників тестів функціональної діагностики.
Лікування слід проводити до тих пір, поки не буде досягнута мета, яку поставив перед собою лікар, приступаючи до лікування хворий: відновлення менструальної функції або стійке її припинення. У процесі лікування необхідно пам'ятати про своєчасній діагностиці гормонально-активної феминизирующей пухлини яєчника, а також раку яєчників та матки. Якщо будуть виключені зазначені захворювання, а гіперестрогенія і атипова гіперплазія ендометрія зберігаються після 6-9 міс лікування, то показано повторне діагностичне вишкрібання ендометрія, після якого слід провести повторне кріовплив з подальшим лікуванням норколутом або іншими гестагенами препаратами за тією ж методикою, що і після першого кріовпливу.
При позитивних результатах лікування хворі з ДКМК повинні залишатися під диспансерним наглядом не менше 1,5-2 років. У цей період через кожні 2-3 міс слід проводити контрольне ультразвукове сканування та обстеження за тестами функціональної діагностики. Хвора може бути знята з обліку тільки при наявності у неї стійкої аменореї, поступове зниження горморальной функції яєчників, позитивній динаміці результатів ультразвукового сканування.
У тих випадках, якщо, незважаючи на застосування перерахованих методів лікування, зберігається стійка гіперестрогенія і рецидивує кровотечу, необхідно провести повторне поглиблене обстеження для виявлення або виключення пухлинних захворювань статевих органів (гормонально-активні феминизирующие пухлини яєчників, рак яєчників і ін) по можливості на ранніх стадіях розвитку.
У цьому плані становить інтерес робота Р. М. Мамаєвій (1986), яка вивчала стан яєчників при стійкій гіперплазії ендометрія. Зіставлення результатів морфологічного дослідження яєчників і ендометрія дозволило автору встановити, що при стійкій гіперплазії ендометрія у яєчниках часто виявляють гормонально-активної пухлини яєчників. На цій підставі Р. М. Мамаєва робить правильний висновок про те, що при стійкій гіперплазії ендометрія показано хірургічне лікування - видалення гормонально-активної пухлини яєчників. Разом з тим необхідно враховувати і те, що стійка гіперплазія може бути обумовлена неадекватно підібраною гормональною терапією. У зв'язку з цим, перш ніж вирішити питання про операції, необхідно переконатися у правильності діагнозу та адекватності проведеної терапії.
Цікаво відзначити, що автор не виявив кореляції між вмістом стероїдних ліпідів в яєчниках, рівнем естрадіолу в плазмі крові та ступенем вираженості проліферативних процесів в ендометрії. Ці дані ще раз підтверджують значення чутливості периферичних ланок репродуктивної системи до гормональних впливів, а отже, і важливу роль у діагностиці тестів функціональної діагностики, на підставі яких визначають функціональний стан гормонально-залежних органів. У всякому разі не викликає сумнівів необхідність максимально використовувати методи комплексного обстеження в динаміці до і під час лікування, для того щоб отримати правильне уявлення про характер патологічного процесу, що зумовило стійку гіперплазію ендо метрія.
При ДКМК, що виникають на тлі гіпофункції яєчників, але при наявності атипових змін ендометрія або аденоматозних поліпів, найбільш оптимальним методом лікування, на нашу думку, є поступове пригнічення функції яєчників і менструальної функції. З цією метою ми призначали по 1 мл 12,5% розчину 17-ОПК через день в безперервному режимі, під контролем тестів функціональної діагностики. Лікування слід проводити за тим же принципом, який використовують при лікуванні ДКМК, тобто до появи атрофичных клітин в піхвових мазках. При аденоматозних поліпах обов'язково контрольне вишкрібання, навіть при відсутності кровотечі.
Ми вважаємо доцільним придушення гормональної функції яєчників у цих хворих у зв'язку з тим, що в атрофированном і гипотрофированном ендометрії нерідко виникають поліпи, атипові гіперпластичні процеси і навіть рак. У зв'язку з цим необхідно придушувати гормональну функцію яєчників, щоб зменшити і поступово припинити вплив на ендометрій стимулюючих гормональних впливів, що сприяють виникненню гіперпластичних процесів і атипові гіперплазії.
На закінчення хотілося б підкреслити, що хворі з атипові гіперплазією ендометрію повинні перебувати під ретельним наглядом навіть після стійкого припинення кровотечі, оскільки у них підвищений ризик виникнення раку ендометрія.
