Огляд хворого (inspectio) - це один з найдавніших основних методів дослідження хворого, не втратив свого значення і в даний час.
Ні один з найдосконаліших сучасних методів дослідження не може замінити досвідчене око лікаря і дати уявлення про хворого чоловіка в цілому. У систематичному описі методів дослідження огляд хворого займає друге місце після розпитування, але насправді він часто передує розпитування, так як починається з першого погляду лікаря на хворого. Зазначені при цьому патологічні ознаки надають суттєву допомогу в постановці питань при збиранні анамнезу і іноді дозволяють ставити правильний діагноз з першого погляду (акромегалія, тиреотоксичний зоб, бронхоектатична хвороба та ін). Шляхом огляду хворого (огляду) можна виявити ряд характерних ознак, що вказують на розлади різних функцій організму і анатомічні зміни в органах. Відомі поєднання цих ознак складають певні клінічні синдроми, властиві тим чи іншим захворюванням. Для того щоб використовувати в належній мірі всі можливості О. б., необхідно дотримуватися певні правила О. б., прагнучи до послідовності й повноті.
О. б. краще всього проводити при денному освітленні або при лампах денного світла, які дають можливість виявити, наприклад, жовтяничним забарвлення шкіри і склер, непомітну при інших штучних джерелах світла.
Техніка огляду хворого проста. Слід послідовно оглянути хворого у вертикальному і горизонтальному положенні при прямому і боковому освітленні. Огляд повинен бути систематичним. Спочатку проводять загальний О. б., дає можливість виявити симптоми загального значення, а потім місцевий огляд ділянок тіла, органів і їх систем. Лікар, нехтує порядком і технікою О. б., може пропустити найважливіші ознаки, що дають ключ до діагнозу захворювання.
Загальний огляд хворого лікарі будь-якої спеціальності проводять за наступною схемою: 1) стать хворого; 2) вік; 3) конституція; 4) загальний стан (хода, постава, положення в ліжку, свідомість); 5) habitus, спільне харчування (ожиріння, схуднення); 6) лімфатичні вузли; 7) шкіра, слизові оболонки (ока, рота, глотки), волосяний покрив; 8) голова, обличчя, шия; 9) тулуб (груди, живіт); 10) кістки і суглоби; 11) статеві органи.
Хода і постава хворого відображають його самопочуття, настрій. Ряд захворювань змінює ходу (геміплегія, мієліт, ішіас, ураження суглобів, кісток, порушення кровообігу в нижніх кінцівках і ін).
Положення хворого в ліжку може бути активним, пасивним чи вимушеним. Активне положення не виключає тяжкості захворювання. Воно може мати місце і в початкових стадіях важких невиліковних захворювань (злоякісні новоутворення, лейкози та ін). Пасивне положення спостерігається у випадках крайньої слабкості і при втраті свідомості. Вимушене положення може бути найрізноманітнішим; хворий приймає його для зменшення або припинення наявних у нього хворобливих відчуттів (біль, кашель, задишка) при приступах бронхіальної астми, стенокардії, при недостатності кровообігу, плевритах, перикардиті, виразкової хвороби шлунка, перитоніті і т. д.
Свідомість. Деякі захворювання супроводжуються пригніченням свідомості, вираженими в різному ступені - від потьмарення до коми, а деякі - збудженням різного ступеня - марення, галюцинації.
Стан харчування хворого. Розвиток підшкірно-жирового шару може бути нормальним і підвищеним або зниженим в різній мірі. Надмірне розвиток підшкірно-жирового шару може бути обумовлено рядом причин: надмірне харчування, сидячий спосіб життя, рясне пиття, зловживання алкоголем, порушення функції ендокринних залоз (гіпофіз, статеві залози, щитовидна залоза). Схуднення може бути пов'язано з конституціональними особливостями (астенічний тип), недостатнім харчуванням, а також виснажують захворюваннями. Крайнім ступенем зниженого загального харчування є кахексія.
При огляді хворого можуть бути виявлені загальний або місцевий набряк, слоновість, розширення вен, пульсація судин, гіпертрофія або атрофія м'язів, їх скорочення.
Лімфатичні вузли при огляді хворого можна виявити тільки коли вони значно збільшені (при лейкозах, метастазах раку, туляремії, лимфосаркоматозе та ін).
Шкіра. Звертають увагу на колір, еластичність, вологість шкіри, висипання і рубці. Блідість шкірних покривів спостерігається при недокрів'ї, спазмах шкірних судин, а також при недостатньому наповненні кров'ю судинної системи (звуження гирла аорти, недостатність клапанів аорти). Надмірно виражена червоне забарвлення шкірних покривів може бути пов'язана з поліцитемією, розширенням шкірних судин при деяких захворюваннях у гарячковий період (пневмонія, туберкульоз), з сонячним опроміненням, прийомом нітритів. Синюшне забарвлення шкіри - ціаноз - спостерігається при недостатності кровообігу, хронічних захворюваннях легень, вроджених вадах серця і ін Жовтянична забарвлення шкіри різних відтінків може бути обумовлена порушенням билирубиновыделительной функції печінки, посиленим гемолізом або механічними чинниками, що перешкоджають потрапляння жовчі в дванадцятипалу кишку. Темно-бура або бронзове забарвлення шкіри спостерігається при недостатності функції надниркових залоз. Різке посилення пігментації сосків і навколососкових областей, поява пігментних плям на обличчі і пігментація білої лінії живота є, як правило, характерними ознаками вагітності. Зниження еластичності шкіри спостерігається в старечому віці, при тривалих виснажливих захворюваннях, при дегідратації. Вологість шкіри і потовиділення схильні індивідуальним коливанням. Посилене потовиділення буває, наприклад, при падінні температури у лихоманить хворих, при неврозах і т. д. Шкірні висипання мають велике симптоматичне значення при ряді захворювань (алергічні стани, інфекційні захворювання, лікарська хвороба та ін).
Основні типи шкірних висипань - див. Первинні елементи (шкірних висипів).
Волосяний покрив. При огляді хворого звертають увагу на розподіл волосся, облисіння, сивину. Ці дані мають діагностичне значення при захворюваннях ендокринної системи, а також певною мірою можуть вказувати на передчасне старіння організму.
Далі оглядають окремі частини тіла.
Голова. Звертають увагу на форму її, вираз обличчя, очі, ніс, вуха. Надмірне збільшення розмірів черепа зустрічається при вродженої або придбаної водянці у дітей (гідроцефалія). Збільшення виступаючих частин голови спостерігається при акромегалії. При ідіотизмі голова дитини ненормально малих розмірів (мікроцефалія). Голова квадратної форми, уплощенная зверху, з видатними лобовими буграми спостерігається при природженому сифілісі і перенесеному рахіті. Баштовий череп (вузький і високий) іноді може бути спадково-сімейним захворюванням, що супроводжується загальною дегенерацією. Положення голови має діагностичне значення при багатьох захворюваннях нервової системи та хребта. Мимовільне тремтіння голови спостерігається у людей похилого віку, а також при дрожательном паралічі та ін, пульсація голови - при недостатності клапанів аорти (симптом Мюссе). Рубці на голові, що поєднуються з пошкодженням кісток черепа, можуть обумовлювати наполегливі головні болі, запаморочення, епілептичні припадки.
Особа. Одутле обличчя спостерігається при загальному набряку, місцевому застої (при частих нападах задухи, кашлю), здавлення лімфатичних шляхів при великих випотах в порожнину плеври і перикарда, при здавленні верхньої порожнистої вени, «особа Корвізара»- при недостатності кровообігу. Воно набрякло, жовтувато-блідою з синюватим відтінком забарвлення. Рот постійно напіввідкритий, губи ціанотичні, очі тьмяні, слипающиеся повіки. Гарячковий особа (facies febrilis) характеризується гіперемією шкіри, блиском очей, при різних захворюваннях відрізняється деякими особливостями. Так, при крупозній пневмонії гарячковий рум'янець яскравіше виражений на стороні запального процесу в легені; при висипному тифі спостерігаються загальна гіперемія, одутлість особи, склери ін'єктовані. У лихоманить туберкульозних хворих звертають на себе увагу палаючі очі на исхудалом блідому
з обмеженим рум'янцем особі. Зміна рис обличчя і його вираження при різних ендокринних порушеннях: а) особа зі збільшенням видатних частин (ніс, щоки, підборіддя) спостерігається при акромегалії і в меншій мірі у деяких жінок при вагітності; б) у хворого з тиреотоксическим зобом особа швидко червоніюче, з вологою шкірою, рухливе, з розширеними очними щілинами, посиленим блиском очей, витрішкуватістю, яке надає особі вираз переляку; в) особа при мікседемі рівномірно заплывшее, нерухомий, очні щілини звужені, волосся на зовнішніх половинках брів випадають, рум'янець на блідому тлі; все це робить його схожим на обличчя ляльки; г) для евнухоидов типово позбавлене рослинності, сморщенное особу; д) при хворобі Іценко - Кушинга обличчя місяцеподібне, лоснящееся, інтенсивно червоного кольору, у жінок ростуть борода і вуса. При декомпенсованих вадах двостулкового клапана спостерігається ціаноз обличчя, губ, кінчика носа, вух; при ураженнях аортальних клапанів - бліде забарвлення шкіри обличчя. При проказі - левове особа, з розширеним носом, бугорчато-вузлуватим потовщенням шкіри під очима і над бровами. Маскоподібне обличчя з відсутністю міміки властиво хворим енцефалітом. Особа при менінгіті зосереджене, іноді з загрозливим виразом; нерідко зіниці нерівномірно розширені; іноді спостерігаються косоокість і птоз. При хворобі Дауна - косий розріз очей, гіпертелоризм, плоска перенісся, постійно розкритий рот. При анемії Аддісона-Бірмера особа різко бліда з жовтуватим відтінком, одутле з як би просвічує шкірою. Risus sardonicus (сардонічний сміх): рот розширено, складки на лобі, спостерігається при правці. Кахектическое особа - змарніле бліде, з землистим відтінком - спостерігається при раку, особливо органів травної системи. При хореї відзначається часте моргання, швидко змінюються гримаси, мимовільне випинання мови. При коклюші особа одутловато, повіки набряклі, іноді спостерігається крововилив у кон'юнктиву. У агонізуючих хворих і у хворих з важким гострим перитонітом або непрохідністю кишок спостерігається так зване обличчя Гіппократа - мертвенная бліда забарвлення особи з синюшним відтінком, глибоко запалі очі, тьмяні рогівки, загострений ніс. При перітонзіллярний абсцесі вираз обличчя боязке, голову хворий тримає набік, лице болісно спотворюється при ковтальних рухах.
Необхідно звертати увагу і на зміни окремих ділянок обличчя (односторонній параліч чи парез, пухлини, звивистість скроневих артерій).
Очі. Звертають увагу на очну щілину і віки, очні яблука, кон'юнктиву, рогівку, зіниці. Набряклість повік спостерігається при захворюванні нирок, мікседемі, аліментарної дистрофії, трихінельоз, анеміях, при частих приступах кашлю. Далі звертають увагу на забарвлення століття (темна забарвлення - при базедової хвороби, аддісоновой хвороби, туберкульоз), на наявність ксантом, що свідчать про порушення холестеринового обміну. Очна щілина розширена з несмыкающимися століттями спостерігається при паралічі лицьового нерва; стійке опущення повіки (птоз) - один із симптомів ураження нервової системи. Звуження очної щілини спостерігається при набряклості особи і мікседемі. Витрішкуватість (exophthalmus) - випинання очного яблука - один з провідних ознак тиреотоксичного зобу, але може зустрічатися як індивідуальна особливість, а також при сильній короткозорості, ретробульбарних пухлинах. Западіння очних яблук (enophthalmus)- одна з характерних рис перитонеального особи. Для мікседеми типові порушення симпатичної іннервації ока. Одностороннє западіння ока, що супроводжується звуженням очної щілини, опущенням верхнього століття і звуженням зіниці, становить Бернара - Горнера синдром. Форма зіниць, їх рівномірність, реакція на світло, на акомодацію і конвергенцію мають велике діагностичне значення при ряді захворювань. Косоокість, що розвивається в результаті паралічу очних м'язів, спостерігається при отруєнні свинцем, ботулізмі, як ускладнення при дифтерії, при різних ураженнях головного мозку та його оболонок. Важливе діагностичне значення мають жовтяничне забарвлення склер, ін'єкція їх при гострих інфекціях, крововилив у них при підвищенні артеріального тиску.
Ніс. Збільшення і потовщення носа спостерігається при акромегалії. Западіння носа (сідлоподібний ніс), якщо вона не обумовлена травмою, є одним з ознак третинного сифілісу. Деформація м'яких тканин носа спостерігається при вовчаку.
Рот. При огляді рота звертають увагу на його форму (симетричність кутів, постійно відкритий рот), забарвлення губ, наявність хейлеза, хейліту, herpes labialis. При огляді слизової оболонки порожнини рота виявляють наявність афт, пігментації, плям Бєльського-Філатова - Коплика, бульбашок ящуру, молочниці. Виражені зміни ясен спостерігаються при цинзі, пиорее, гострому лейкозі, цукровому діабеті, при інтоксикаціях свинцем, ртуттю. Оглядаючи зуби, слід зазначити неправильності в їх розвитку, відсутність значної їх кількості, каріозні зуби.
Мову. Значне його збільшення зустрічається при акромегалії, мікседемі. При ряді захворювань вид мови має свої особливості: чистий, червоний і вологий - при виразковій хворобі шлунка; малиновий - при скарлатині; сухий, покритий тріщинами і темним коричневим нальотом,- при тяжких інфекціях та інтоксикаціях; обкладений нальотом в центрі і біля кореня і чистий біля кінчика і по краях - при черевному тифі; гунтеровский мова - при хворобі Аддісона - Бірмера; «лакований язик» зі згладженими сосочками - при раку шлунка, хронічних колітах, пелагрі, спру, арибофлавинозе; сухий язик - при «гострому животі»; локальне потовщення епітелію мови - лейкоплакія - зустрічається у курців.
Глотка. Оглядають її за допомогою дзеркал і рефлекторів (див. Фарингоскопия), але обов'язок лікаря будь-якої спеціальності входить простий огляд зіву і мигдаликів. Гостре і хронічне запалення мигдалин є однією з причин захворювань інших органів (легені, серце, шлунок, жовчний міхур та ін). Дуже важливо звернути увагу на положення язичка. Якщо він розташований асиметрично, то це служить сигналом до того, щоб направити хворого до отоларинголога. Крім цього, слід звернути увагу на стан піднебінної фіранки, твердого і м'якого неба.
Шия. При огляді шиї слід звернути увагу на пульсацію сонних артерій (недостатність клапанів аорти, тиреотоксикоз), набухання і пульсацію зовнішніх яремних вен (недостатність тристулкового клапана), на збільшення лімфатичних вузлів, на дифузне або часткове збільшення щитовидної залози.
Огляд грудної клітки - див. Грудна клітка. Огляд живота - див. Живіт.
При огляді спини можуть бути виявлені викривлення, обмеження рухливості хребта, відставання лопаток (див. Хребет, Лопаткова область).
При огляді кісток і суглобів звертають увагу на їх конфігурацію, обсяг рухів. Особливої уваги заслуговують деформації хребта, зміни форми і положення тазу. Непропорційно велика кисть спостерігається при акромегалії. Короткі пальці, широка кисть - при мікседемі. Надмірна рухливість п'ястно-фалангових суглобів - при хворобі Дауна. При огляді можна виявити характерні зміни кінцевих фаланг пальців рук у вигляді геберденовских вузликів і барабанних пальців. Тремтіння пальців рук має місце при тиреотоксикозі, у людей похилого віку, алкоголіків, неврастеніків; при хворобі Рейно зустрічається так званий мертвий палець.
Може бути виявлений ряд змін з боку нігтів (атрофія, гіпертрофія, утворення поперечних заглибин, білих плям, зміна форми, кольору), які мають діагностичне значення.
Оглядаючи кінцівки, встановлюють порушення рухів, які можуть бути пов'язані із захворюванням суглобів і ураженням нервової системи (паралічі, атрофія, контрактури). Однобічний набряк кінцівки свідчить про порушення венозного відтоку (тромбофлебіт, флеботромбоз, здавлення вен). Переміжна кульгавість (claudicatio intermittens) пов'язана з ураженням артерій і порушенням кровообігу в судинах ніг. На гомілках і стегнах можна виявити варикозне розширення вен.
При огляді зовнішніх статевих органів звертають увагу на аномалії розвитку, крипторхізм, пахово-мошоночние грижі, водянку оболонок яєчка, випадання піхви та ін.
При огляді області заднього проходу можна виявити випадання слизової оболонки або всієї прямої кишки, тріщини, нориці, кондиломи, гемороїдальні вузли.
До спеціальним місцевим огляду хворого лікар приступає після ретельно проведеного загального огляду. См. також Обстеження хворого.
