У матці невагітної жінки розрізняють три відділи - тіло, перешийок і шийку (рис. 13). Ці частини матки відрізняються один від одного не тільки за анатомічними ознаками, але і у функціональному відношенні. При розвивається маткової вагітності приблизно з терміну в 13-14 тижнів перешийок починає розтягуватися, утворюючи разом з тілом матки вмістилище для плідного яйця. В кінці вагітності з цієї частини матки формується так званий нижній сегмент. З початком пологової діяльності, що приводить до згладжування шийки матки і розкриття зовнішнього маточного зіва, нижній сегмент поступово ще більше розтягується, в пологах до його складу входить і шийка матки.
13. Три відділи матки.
1 - тіло, 2 - перешийок, 3 - шийка.
При нормальному розташуванні плацента локалізується в тілі матки. Якщо прикріплюючись в нижньому сегменті, вона повністю або частково перекриває внутрішній зів, має місце небезпечне ускладнення вагітності - передлежання плаценти (placenta praevia).
Розрізняють кілька видів передлежання плаценти залежно від того, в якій мірі при розкритті маткового зіву на 5-6 см він перекритий плацентарної тканиною (рис. 14).
14. Види передлежання плаценти.
а - крайове передлежання плаценти; б - бічне передлежання плаценти; - центральне передлежання плаценти.
Крайове передлежання плаценти (placenta praevia marginalis) - при розкритті зіву на 5-6 см визначаються гладкі або злегка шорсткі оболонки плодового міхура і, найчастіше збоку, край плаценти у вигляді губчастої тканини.
Бічне передлежання плаценти (placenta praevia lateralis) - при тому ж розкритті 5-6 см майже весь матковий зів перекритий тканиною плаценти і лише на невеликому його ділянці промацуються оболонки.
Центральне передлежання плаценти (placenta praevia centralis) - над усім внутрішнім зевом, розкритим на 5-6 см, визначається плацентарна тканина.
У процесі пологів іноді один вид передлежання переходить в інший. Наприклад, при розкритті зіву на 3-4 см промацується лише край плаценти, при прогресуванні пологів та збільшення розкриття до 6-7 см може виявитися, що більша частина зіву перекрита плацентарної тканиною, тобто крайове передлежання перейшло в бічне.
Однак у практичній роботі не завжди можна скористатися цієї анатомічної класифікації, так як виникає при передлежанні плаценти кровотеча не дозволяє чекати того моменту, коли розкриття зіву сягне 5-6 см, тим більше що інтенсивність кровотечі при передлежанні плаценти під час вагітності, так і, особливо, у родах не залежить від виду передлежання - крайове, бокове воно або центральне. У зв'язку з цим багато акушери користуються іншою класифікацією, згідно з якою всі випадки передлежання плаценти діляться на два види - повне і часткове передлежання, незалежно від ступеня розкриття маткового зіву. Цілком природно, що повне передлежання плаценти далеко не завжди відповідає центральному її предлежанию, так як при малому розкритті зіву він може бути повністю перекритий плацентарної тканини, а при збільшенні розкриття з'ясовується, що на якомусь ділянці визначаються оболонки плодового міхура, тобто має місце бічне передлежання плаценти.
Причини імплантації плідного яйця в області перешийка і внутрішнього маткового зіва в основному пов'язані з патологічними змінами слизової оболонки матки дистрофічного та атрофічного характеру. Практичним доказом того, що у виникненні передлежання плаценти провідне значення мають зміни ендометрія, є той факт, що ця патологія у багато разів частіше зустрічається у повторнородящих жінок і дуже рідко розвивається у першовагітних. До сприяючих причин відносяться надмірне вишкрібання слизової при операції штучного переривання вагітності, зміни ендометрія внаслідок перенесених запальних захворювань різної етіології, що призводять як до підвищеної секреторної функції залоз ендометрію, так і до зникнення складчастості слизової оболонки і до рубцевих змін.
Крім того, виникнення передлежання плаценти сприяють атрофічні зміни ендометрія при різних процесах місцевого і загального характеру, наприклад при явищах інфантилізму. Всі захворювання або стану організму жінки, призводять до недостатньої децидуальної реакції слизової оболонки матки при настанні вагітності, можуть бути причиною того, що запліднене яйце, не знайшовши в порожнині матки сприятливого грунту для імплантації, прикріплюється в області внутрішнього зіву або над ним.
Однак передлежання плаценти може виникнути навіть при імплантації яйця в нормальному місці, коли ворсини хоріона, звернені в бік з слизової оболонки матки (decidua capsularis), не атрофуються, як це буває зазвичай, а розростаються і перекриває внутрішній зев. У таких випадках плацента зазвичай буває дуже великих розмірів, частіше овальної форми і може мати одну або декілька додаткових часток.
Частота передлежання плаценти складає близько 0,5% до загального числа пологів. Повне передлежання зустрічається у 4-5 разів рідше часткового.
Основним клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча з статевих шляхів, вперше з'являється при вагітності і посилюється під час пологів. В останні місяці вагітності в зв'язку з більш інтенсивним ростом плода і поступової підготовкою до пологів нижній сегмент матки розгортається, тобто розтягується. При цьому розтягнення нижнього сегменту порушується зв'язок між стінкою матки і плацентою, яка не бере участь в процесі розгортання нижнього сегмента - настає часткове відшарування плаценти. В результаті порушення матково-плацентарної зв'язку розкриваються кров'яні синуси межворсинчатых просторів і судини плацентарної площадки. Отже, джерелом кровотечі при передлежанні плаценти є нові маткові судини і зруйновані межворсинчатые простору.
Інтенсивність і тривалість кровотечі залежать від декількох факторів і насамперед від розмірів сталася відшарування. Розтягнення нижнього сегменту під час вагітності відбувається повільно і поступово. Тому відшарування плаценти, як правило, відбувається на невеликій ділянці, і кровотеча при вагітності, особливо з'явилося вперше, буває незначним. Якщо процес відшарування тимчасово припинився, кровотеча може припинитися. Повторюються неодноразово кровотечі при великих термінах вагітності свідчать про тривалу відшаруванні плаценти. Тому у жінок з передлежанням плаценти нерідко слідом за кровотечею розвиваються сутички і наступають передчасні пологи. Частота передчасних пологів при передлежанні плаценти становить 50-60%.
Повторювані кровотечі свідчать, як правило, про центральному передлежанні плаценти, при якому розгортання нижнього сегмента і підготовка його до пологів неминуче призводять до відшарування плаценти.
Наступним чинником, що впливає на величину та інтенсивність крововтрати при передлежанні плаценти, є родова діяльність. Поява кровотечі в самому початку родів обумовлено тим, що при згладжування шийки матки, розкриття зіва і підвищення внутрішньоматкового тиску в момент сутички неминуче відшаровується плацента, що знаходиться на нижньому полюсі плодового яйця. По мірі прогресування пологів, посилення скорочень матки і збільшення розкриття зовнішнього маточного зіва відшарування передлежачої плаценти прогресує, кровотеча посилюється і може досягти катастрофічних розмірів. Отже, інтенсивність кровотечі в пологах залежить не стільки від виду передлежання плаценти (повне чи часткове), як від розміру відшарувалася частини плаценти і від швидкості, з якою ця відшарування продовжується, тобто від сили пологової діяльності.
Нарешті, третій фактор, від якого залежить кількість втраченої жінкою крові при передлежанні плаценти, це швидкість згортання крові. Чим швидше в судинах плацентарної площадки відбудеться утворення тромбів, тим швидше припиниться кровотеча. У нормі згортання крові, що витікає з матки при відділенні плаценти, настає в 10 разів швидше, ніж згортання крові, взятої у той же момент з пальця або з вени. Однак при відшаруванні передлежачої плаценти в зяючі вени матки можуть потрапити навколоплідні води. У такому випадку розвивається інша патологія, звана емболією навколоплідними водами. Потрапляння навколоплідних вод у кров'яне русло жінки призводить відразу до погіршення стану породіллі - у неї з'являється озноб, підвищується температура тіла до 39-40°, раптово порушується дихання, з'являється задишка, швидко посилюється ціаноз. Ця картина розвивається раптово, швидко, іноді серед повного благополуччя. Тяжкість стану породіллі залежить від кількості потрапили в її кров навколоплідних вод. Але емболія навколоплідними водами небезпечна не тільки наведеними порушеннями функції зовнішнього дихання. Надалі у жінки може розвинутися так званий тромбогеморрагіческій синдром (див. гол. 12), тобто порушення згортання крові, що призводить до збільшення крововтрати та ускладнює і без того важкий стан породіллі.
Отже, таке ускладнення вагітності як передлежання плаценти, загрожує здоров'ю і навіть життю жінки кровотечею, що виникають внаслідок відшарування дитячого місця. Це небезпечно і для плоду, так як відлущилася частина плаценти не бере участь у газообміні, плід відчуває нестачу кисню, у нього розвивається асфіксія. Якщо відбудеться відшарування однієї третини плаценти, плід гине від асфіксії.
Перебіг пологів при передлежанні плаценти, крім кровотечі, має ще цілий ряд особливостей. В періоді вигнання значно легше виникають розриви шийки матки, так як при розташуванні плаценти в області внутрішнього зіву тканину шийки матки особливо багата судинами і легко рветься, тим більше, що пологи нерідко закінчуються отриманням плода тим чи іншим шляхом з-за розвинутої внутрішньоутробно асфіксії.
Послідовий період нерідко ускладнюється патологічною крововтратою із-за часткового інтимного прикріплення плаценти. В області перешийка слизова оболонка матки значно тонше, ніж у тілі матки, децидуальної реакції в ендометрії менш виражена, у зв'язку з чим ворсини хоріона можуть проникнути глибше компактного шару, а це призводить до утруднення відділення плаценти в третьому періоді пологів, до збільшення крововтрати і змушує проводити ручне відділення плаценти. Крім того, підвищена крововтрата в послідовно періоді і відразу після пологів може бути пов'язана з гіпотонією нижнього сегмента матки. Зазвичай після відокремлення плаценти і народження посліду кровотеча зупиняється завдяки скороченню матки і утворенню тромбів в судинах плацентарної площадки. Нижній сегмент матки містить в своїй стінці значно менше м'язової тканини, ніж тіло, до того ж в пологах відбувається переміщення м'язових волокон з нижнього сегменту вгору, тіло матки, з-за чого нижній сегмент ще більше стоншується. В цих умовах інтенсивність скорочення плацентарної площадки, що розташована в нижньому сегменті матки, після відділення плаценти часто буває недостатньою для зупинки кровотечі.
Наступна небезпека, загрозлива породіллі з передлежанням плаценти, пов'язана з інфекцією. Як тільки почалася відшарування плаценти, іноді ще до початку пологів, згустки крові, що покривають плацентарну тканину, з піхви проникають патогенні мікроби. Кожне піхвове дослідження або яка-небудь піхвова маніпуляція при цьому сприяють проникненню інфекції, а згустки крові є хорошим живильним середовищем для мікроорганізмів. Крім того, розвитку післяпологового эндомиометрита сприяє зниження захисних сил організму жінки в результаті перенесеної крововтрати в пологах. У зв'язку з цим післяпологові септичні захворювання у породіль з передлежанням плаценти зустрічаються в кілька разів частіше, ніж у жінок з нормальним перебігом пологів.
Кровотеча із статевих шляхів, раптово з'явилося у жінки в останні місяці вагітності або в самому початку пологів, у переважній більшості випадків говорить про передлежанні плаценти. Враховуючи небезпеку цієї патології для здоров'я і навіть для життя жінки, акушерка не повинна в амбулаторних умовах займатися уточненням діагнозу і виробляти небезпечне в даній ситуації піхвове дослідження. Навіть прийоми зовнішньої пальпації треба застосовувати обережно, щоб не підвищити збудливість матки і не посилити тим самим відшарування плаценти.
Кожна вагітна з підозрою на передлежання плаценти повинна бути негайно госпіталізована в допологове відділення або палату для уточнення діагнозу і лікування.
У стаціонарі обстеження вагітної або породіллі починається з детального ознайомлення з анамнезом захворювання - коли вперше з'явилося кровотеча, чим воно було викликане або з'явилося без видимої причини, скільки разів повторювалося протягом вагітності, інтенсивність кровотечі в минулому. При загальному огляді необхідно виявити, чи є ознаки анемізації, - звернути увагу на колір шкірних покривів, слизових, частоту пульсу, цифри артеріального тиску.
Спеціальне обстеження необхідно починати з тих методів, які не посилять почалася відшарування плаценти, а отже, не заподіють шкоди станом вагітної. Тому спеціальне обстеження починається з обережною зовнішньої пальпації. Крім встановлення особливостей положення і передлежання плоду, пальпація матки дає можливість виключити локальну болючість, яка має місце при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти. Передлежання плаценти саме по собі часто призводить до неправильних положень плода і до тазових його предлежаниям. Якщо зберігається головне передлежання плоду, то головка розташовується високо над входом в таз, - передлежачої плацента заважає голівці навіть на початку пологів притиснутися до входу в таз.
Метод аускультації допомагає визначити не тільки серцебиття плоду. Переміщаючи стетоскоп по нижній частині живота над лонными кістками, у разі передлежання плаценти вдається вислухати характерний дме шум плацентарних судин. Природно, що ця ознака не може вважатися достовірним, так як при аускультації великих маткових судин, що йдуть по боковій поверхні матки, вислуховується такий же шум. Застосовуючи метод аускультації, необхідно пам'ятати, що при доношеній вагітності матка буває повернена лівою бічною поверхнею кпереди, тому зліва над пупартовою зв'язкою вислуховується шум маткових судин і без передлежання плаценти.
З рідкісних причин, які також можуть викликати кровотеча з піхви у вагітної жінки, не слід забувати про рак шийки матки, розрив варикозного вузла стінки піхви або шийки, поліпи шийки матки. Для виключення цих захворювань та уточнення джерела кровотечі кожна вагітна при надходженні в стаціонар повинна бути оглянута за допомогою піхвових дзеркал.
Внутрішнє акушерське дослідження вагітних з передлежанням плаценти вимагає певних підготовчих заходів. Перш за все необхідно визначити групову і резус-приналежність крові вагітної і забезпечити наявність достатньої кількості одногруппной консервованої донорської крові. Піхвове дослідження повинно проводитися при розгорнутій операційній. Необхідність такої серйозної підготовки пов'язана з тим, що піхвове дослідження може посилити відшарування плаценти і призвести до профузному кровотечі та навіть смерті жінки. У зв'язку з цим проводити дослідження треба дуже дбайливо і ні в якому разі не прагнути пройти пальцем через цервікальний канал закритий, щоб переконатися в передлежанні плаценти. При сформованій шийці пальпація проводиться через піхвові склепіння. Якщо при цьому попереду передлежачої голівки визначається якась м'яка тканина, діагноз передлежання плаценти підтверджується. В пологах при розкритті зіву на 2 см і більше досліджує палець легко визначає пухку губчасту тканину плаценти. При цьому також слід дотримуватися обережності, щоб не пошкодити тканину плаценти і не посилити її відшарування.
Отже, піхвове дослідження, проведене при вагітності, не завжди дає можливість уточнити діагноз передлежання плаценти і в той же час може різко погіршити стан жінки.
Для уточнення діагнозу передлежання плаценти під час вагітності використовується цілий ряд додаткових методів. Найбільш простим і доступним є метод цистографії. Він заснований на тому, що в останні тижні вагітності передлежачої голівка плоду давить на сечовий міхур при його наповненні. Розглядаючи рентгенівський знімок при наповненому сечовому міхурі, добре видно тінь голівки плоду, що знаходиться дуже близько від увігнутої тіні сечового міхура. Ширина щілини, що розділяє тіні міхура і голівки плоду, так зване міхурово-головний простір, не перевищує в нормі 1-1,4 див. При передлежанні плаценти міхурово-головний простір збільшується. Метод цистографії може застосовуватися в будь-якому стаціонарі, де є рентгенівський кабінет. Для наповнення сечового міхура використовують 20% розчин сергозина, 12,5% розчин йодистого натрію і навіть повітря. Метод достатньо точний при головному передлежанні плоду і неприйнятний при косих і поперечних положеннях його.
Інший рентгенологічний метод - контрастна вазография - не знайшов у нас в країні поширення, з-за небезпеки, пов'язаної з пунктированием стегнової артерії або аорти для введення контрастної речовини.
Інші діагностичні методи, такі, як реографія, ультразвукова діагностика передлежання плаценти, вимагають наявності спеціальної апаратури. Метод реографії заснований на порівняльному вивченні регіонарного кровообігу різних відділів матки. Місце розташування плаценти, в тому числі і при передлежанні її, має краще кровопостачання, ніж інші ділянки матки. Запис реогистерограмм, вивчення і їх розшифровка вимагає спеціально підготовленого дослідника, у зв'язку з чим для широкого практичного використання цей метод не придатний.
Ультразвукова діагностика місця розташування плаценти в матці теж вимагає спеціального апарату. Для цієї мети цілком може застосовуватися вітчизняний ультразвуковий діагностичний ехо-енцефалограф типу «Ехо-11», застосовуваний в нейрохірургічній практиці. Апарат простий у вживанні, оволодіти ним може будь-сестра фізіотерапевтичного відділення, працює з відповідною апаратурою. Точність ультразвукової діагностики місця прикріплення плаценти в матці досягає 95-98%.
Лікування вагітних з передлежанням плаценти завжди повинне проводитися в стаціонарі. Якщо дозволяє стан вагітної, тобто якщо у неї немає сильної кровотечі і вона не анемизирована, необхідно проводити консервативну терапію. Лікування спрямоване на зменшення збудливості матки і припинення подальшої відшарування плаценти.
З цією метою вагітна повинна дотримувати строгий постільний режим протягом тривалого часу. Поступове розширення режиму можливе лише після того, як протягом 5-7 днів будуть повністю відсутні кров'янисті виділення. З медикаментозних засобів призначають вітамін Е по 1/2 чайної ложки двічі на день, метацин по 0,002 три рази в день, свічки з опієм по 0,015 або 0,02 два рази в день, внутрішньом'язові ін'єкції 20% розчину сірчанокислої магнезії по 10 мл щодня. Враховуючи тривалий постільний режим, а також застосування засобів, що зменшують збудливість не тільки матки, але і знижують перистальтику кишечнику, потрібно ретельно стежити за функцією кишечнику, нормалізує її дієтою. Вагітних з передлежанням плаценти небажано призначати проносні і ставити очисні клізми.
При консервативному веденні вагітної в терапію обов'язково включаються і гемотрансфузії, якщо кровоотделение повторюється. Кількість переливається крові і частота гемотрансфузій визначаються загальним станом вагітної, вмістом в її крові еритроцитів і гемоглобіну, цифрами артеріального тиску, а також клінічними даними - частотою повторюваних кровотеч та їх інтенсивністю.
Для профілактики внутрішньоутробної асфіксії плоду доцільно регулярно застосовувати тріаду Миколаєва. Вагітна з передлежанням плаценти навіть при відсутності у неї протягом тривалого часу кровоотделения не може бути виписана із стаціонару до пологів.
Якщо, незважаючи на лікування, кровотеча у вагітної продовжується або після перерви з'являється знову і посилюється, це свідчить найчастіше про центральному передлежанні плаценти. У цій ситуації подальше очікування стає небезпечним для життя вагітної і тому необхідно приступити до дострокового розродження жінок шляхом кесаревого розтину.
В пологах, ускладнених передлежанням плаценти, лікарська тактика і вибір акушерського втручання залежать насамперед від виду передлежання плаценти, від загального стану породіллі та інтенсивності кровотечі, а також від терміну вагітності, підготовленості родових шляхів, положення плода, його передлежання, життєздатності та стану плода (живий він чи мертвий) і т. п. Найбільш часто застосовуються наступні акушерські втручання.
