Вакуум-терапія

При лікуванні трофічних виразок у ослаблених хворих та в осіб, яким хірургічне лікування з різних причин було протипоказане, а також з метою передопераційної підготовки застосовувалося вакуумування.
Як відомо, метод вакуумування (механічна дія негативного тиску) полягає у відсмоктуванні з виразкової поверхні некротичних тканин, гною, мікрофлори і т. д.
Нами проводилося вакуумування трофічних виразок в розрядці 400-600 мм рт. ст. з допомогою вакуум-апарату РВН-20 щодня або через день (рис. 10 і 11).

Рис. 10. Вакуум-апарат у зборі.


Рис. 11. Схема вакуум-апарату:
1 - масляний насос; 2 - гумові трубки; 3 - манометр; 4 - банку Боброва; 5 - наконечник-аспіратор.

З раневою поверхнею стикається аспіратор, що представляє собою металеву трубку діаметром 5-6 мм, довжиною 12-15 см з гострими краями на кінці. Широкий шланг від насоса підведений до манометру для регуляції від'ємного тиску. Манометр з'єднаний гумовою трубкою зі скляною банкою Боброва, в яку під час вакуумування відсмоктуються продукти метаболізму з виразкової поверхні. До скляній банці Боброва приєднується гумова трубочка з металевим наконечником. Набір наконечників періодично стерилізується.
Перед вакуумуванням хворий сідає на стілець, знімає пов'язку і занурює уражену виразкою кінцівку в ножну ванну, наповнену 1 % теплим розчином соди, на 15 хвилин (рис. 12). 1% розчин соди, володіючи лужними властивостями, розріджує некротичні тканини виразки і сприяє кращому їх відторгнення. На 10 л розчину для ножної ванни доводилося витрачати 100 г питної соди, що з точки зору економічної невигідно. При наявності у відділенні 10-15 хворих в деякі місяці її витрачали до 10 кг. Виходячи з цього, ми стали застосовувати кальциновану соду. Виявилося, що розчин кальцинованої соди володіє кращими лужними миючими властивостями, ніж питної.

Рис. 12. Занурення кінцівки з трофічною виразкою в ванну з 1% розчином соди.

Вакуумування виразкової поверхні та її оточуючих тканин проводилося всім вступникам в стаціонар хворих з трофічними виразками. Перед вакуумуванням деякі хворі відмовлялися приймати ножні ванни з-за боязні шкідливої дії води. Такої ж думки, на жаль, дотримуються деякі середні медичні працівники і навіть окремі лікарі.
Більшість з спостережуваних нами хворих зазначало, що протягом багаторічних страждань, при багаторазовому перебування в стаціонарах та лікування в поліклінічних умовах вони ніколи не брали ножних ванн. Десятиліттями вони утримувалися від відвідин громадських бань, а якщо періодично милися, то намагалися не мочити хвору ногу. Важко було довести користь ножних ванн на перебіг виразкового процесу деяким хворим, що надходять у лікарні з села. Часом тривала бесіда не давала бажаного ефекту, тому ми намагалися класти таких людей у палати, де знаходилися хворі після лікування вакуум-терапією.
Від дії 1% содового розчину виразкова поверхня покривалася виділеннями, що має вигляд желеподібної блискучої маси. Потім хворий ставив ногу на невелику підставку, і йому проводилося вакуумування. Перший сеанс вакуумування проводився при малих разряжениях (300-400 мм рт. ст.), а наступні процедури - в розрядці до 600 мм рт. ст.
Під час вакуумування з метою поліпшення відсмоктування наконечник аспіратора з гострими краями ставилося перпендикулярно до виразкової поверхні, нажимался, і легкими рухами його вироблялося відсмоктування рідкого вмісту. Потім вакуумування ретельно піддавався кожен квадратний сантиметр виразкової поверхні, а також навколишнє виразку пігментована шкіра в межах трофічних розладів. У цей момент захоплювалися в гноеприемник некротичні тканини, гній і т. д. Іноді протягом першого сеансу вакуумування неможливо було очистити шкіру, навколишнє виразку, від кірок, що утворилися в результаті багаторічного застосування різних мазей і паст. Кірки були настільки щільно спаяні з шкірою, що, навіть збільшивши розрядження в наконечнику вакуум-апарату до 600 мм рт. ст., їх неможливо було видалити. В таких випадках ми застосовували чистий бензин або скипидар, якими змочували марлевий кулька, і лише після протирання шкіри цими розчинниками вдавалося видалити мазеві кірки.
При виразках з щільними фіброзними краями, незалежно від їх величини, процес вакуумування відбувався безболісно. Багато хворі відчували при цьому приємні відчуття. При виразках з невеликими термінами захворювання і маловыраженной рубцевою тканиною хворі відчували легке поколювання, а при виразках на ґрунті облітеруючого ендартеріїту з'являлася біль, що затримувало вакуумування в розрядці 600 мм рт. ст., тому доводилося проводити його при розрядці 200-300 мм рт. ст.
Після першого сеансу вакуумування хворим, у яких не було екзематозних висипань на шкірі гомілки, виразкова поверхня смазывалась 5% розчином йоду і поверх лягали пов'язки з фурацилиновою, синтоміциновою, биомициновой та іншої маззю.

Екзематозні висипання (кірки, луски, ороговілий епідерміс) на шкірі, зустрічаються частіше при варикозних виразках, після вакуумування зникали, шкіра припудривалась порошком дерматола або білого стрептоциду, а на виразкову поверхню накладалися будь-мазеві пов'язки. Наступні сеанси проводилися через 3-4 дні. Інші хворі піддавалися повторному вакуумування на наступний день або через день.
Під час другого сеансу розрядження в манометрі вакуум-апарату підвищувався до 500-600 мм рт. ст. і руху наконечника проводилися з натиском на грануляції. Виступаючі нежиттєздатні грануляції або верхній шар пухко сполучених некротичних тканин видалялися під дією підвищеного негативного тиску. Утворюється невелике капілярна кровотеча припинялося після змазування виразкової поверхні 5% розчином йоду. Йод, володіючи властивостями проникати в глиб грануляцій, надає не тільки подразнюючу дію на нежиттєздатні клітини, але і сприяє їх відторгнення. Такі тканини легко видаляються при вакуумуванні.
У більшості випадків після двох - або п'ятикратного вакуумування виразкова поверхня очищалася і покривалася рожевими грануляціями. Подальше лікування проводилося хірургічним способом або застосовувалися різні мазеві пов'язки для загоєння виразок у хворих, які мають протипоказання до операцій з боку внутрішніх органів.
У деяких випадках (при сильно забруднених виразках і нежиттєздатних грануляція) вакуумування проводилося більш тривалий час.
Поряд з появою рожевих грануляцій і зникненням запальних явищ в області виразки помітно зменшувався набряк кінцівки, зникали болі, явища дерматиту, і хворі відзначали значне полегшення. Виразки невеликий давності і невеликих розмірів швидко заповнювалися грануляціями і починали эпителизироваться, тому деякі хворі, отримавши полегшення і помітивши швидке загоєння, відмовлялися від операції і виписувались додому.
Багаторічні трофічні виразки з фіброзними краями в діаметрі 6-8 см і більше погано заживали, незважаючи на тривалий вакуумування і поява соковитих грануляцій. Такі виразки зменшувалися в розмірах, однак епітелізація їх в центрі, на дільниці у двох-трехкопеечную монету, надовго затримувалася.
Вивчення цитологічної картини до і після вакуумування проводилося за допомогою відбитків з виразкової поверхні за способом М. П. Покровської і М. С. Макарова, Аналіз мазків-відбитків показав, що у більшості хворих запальна реакція при довгостроково не гояться виразках протікала мляво або з середньою інтенсивністю. У половини хворих при надходженні спостерігалося відсутність фагоцитозу, особливо у осіб з багаторічними трофічними гнійними виразками.
Після вакуумування трофічних виразок і появи рожевих грануляцій цитологічна картина ранового вмісту значно поліпшувалася, що підтверджувалося появою у більшості хворих активного фагоцитозу.
На підставі даних, отриманих А. А. Сафроновим (1957), який запропонував вакуумування як хірургічний метод лікування трофічних виразок, і наших спостережень, можна висловити думку, що воно не обмежується тільки механічним видаленням нежиттєздатних тканин і мікробів з виразкової поверхні, а викликає більш глибокі біохімічні зміни в тканинах підлягають, які активізують процеси регенерації і загоєння.
Таким чином, в результаті вакуумування відбувається повне видалення некротичних тканин і всіх дратівливих речовин, що заважають загоєнню виразки. Відбувається розпушення сполучної тканини, просочування її форменими елементами крові та міжтканинної рідини, просвіти судин розширюються, з'являються ділянки некрозу.
У процесі передопераційної підготовки вакуумуванням нам вдалося встановити, що внаслідок присасывающего дії апарату відбувається часткове просочування кров'ю підлягає рубцевого дна виразки. Під час висічення рубцевого дна ми спостерігали рясне капілярна кровотеча у хворих, яким застосовували вакуумування, тоді як у хворих без такої підготовки рубцеві тканини виразок були блідими і погано кровоточили. Отже, після вакуумування створюються хороші умови для приживлення шкірних трансплантатів.
При вакуумуванні трофічних виразок виключається всяка потреба у застосуванні різних мазей (оксикорт, преднізолонова) та інших лікарських засобів, яких так часто шукають хворі.
Спочатку ми нехтували цим методом і не бачили його переваг перед загальноприйнятими способами лікування та передопераційної підготовки виразок. Але коли помітили можливість більш швидкого і простого очищення їх, а також більш швидкого загоєння, ми стали застосовувати вакуумування в повсякденній практиці. При відсутності медичного вакуум-апарата можна використати звичайний електровідсмоктувач чи пилосос.
Порівняльна оцінка способів консервативного лікування трофічних виразок показала, що вакуум-терапія на 20% збільшує загоєння трофічних виразок у порівнянні з іншими методами. Краще гоїлися трофічні виразки з давністю захворювання до 6 років та площею ураження виразковим процесом до 50 см². Трофічні виразки давності більше 6 років і площею понад 50 см² погано піддавалися комплексному консервативному лікуванню в поєднанні з вакуумуванням.

Таким чином, при консервативному лікуванні вакуумування покращує загоєння трофічних виразок.