С. П. Боткін (1890) в лекції, присвяченій нефриту, говорив: «Отже, повторюю, що можливо думати, не лежать ці різні результати і різноманітне протягом всіх цих форм захворювання нирок, що веде за собою і різні анатомічні картини в неоднаковому відношенні до нирковому процесу взагалі інших органів і, зокрема, серця, різноманітні зміни м'язи якого, співпадаючи з різними анатомічними наслідками ниркового процесу, і складають, може бути, істотну причину останніх» (розрядка С. П. Боткіна).
Минуло досить багато часу з того моменту, коли була висловлена ця думка, і накопичилося багато нових фактів для того, щоб вважати самі нирки головним органом, винним у розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН). Однак справедливість висловленої С. П. Боткіним судження про роль змін серцевого м'яза у долі хворих з ХНН і сьогодні зберігається в повній мірі. Приєднання серцевої недостатності змінює хід уремії, і тоді виникає так званий «кардіо-ренальный синдром» (М. С. Вовси, Р. Ф. Благман, 1955; Є. М. Тареєв, 1958). При цьому серцева недостатність може протікати не тільки по левожелудочковому, але і за змішаним типом, погано піддаючись кардіальної терапії (Б. В. Петровський, 1968). Амбурже та ін. (1965), розбираючи ускладнення з боку серцево-судинної системи при ХНН, ділять їх на 2 групи: спричинені самою ХНН і обумовлені гіпертензією. ХНН, на думку авторів, крім перикардиту, викликає уремічний міокардит; гіпертензія супроводжується циркуляторними розладами. Оскільки в основі міокардиту автори бачать порушення метаболізму в серцевому м'язі, то, мабуть, ці зміни правильніше називати не запаленням, а дистрофією. Розвиток серцевої недостатності при ХНН, погіршуючи кровопостачання нирок, саме по собі здатне прискорити прогресування ренальної инсуфициенции (Р. Ф. Ланг, 1950; О. Шик, 1967). Сучасні методи терапії ХНН, включаючи програмоване гемодіаліз і трансплантацію нирок, на жаль, аж ніяк не зняли гостроту питання про серцевої недостатності у цих хворих: по-перше, тому, що навіть багаторазовий гемодіаліз, продовжуючи життя хворим, не рятує їх у ряді випадків від смерті, яка настає в результаті незворотних змін у серцевому м'язі (А. Я. Питель, І. Н. Кучинський, 1968), по-друге, у зв'язку з тим, що сама наявність серцевої недостатності є протипоказанням до активної терапії (в. І. Шумаков, Е. Р. Левицький, 1974).
При вирішенні питань генезу серцевої недостатності у хворих з ХНН найбільший інтерес представляє проблема морфологічних змін у серці.
С. М. Вовси (1960) вказує, що в стадії термінальної уремії на ендокарді і, зокрема, на клапанах можуть спостерігатися свіжі запальні зміни; в міокарді - некробіотичні вогнища токсичного походження. Амбурже та ін. (1965) при вивченні міокарда померлих від ХНН, що страждали за життя підвищенням АТ, знаходили гіаліноз інтими і явища склерозу м'язового шару в артеріолах, що ведуть до звуження їх просвіту. Вказують на можливість токсичного міокардиту (Б. Іонаш, 1963; Р. Маждраков, 1973) і виражене прогресування коронарного атеросклерозу (Б. В. Петровський, 1968). Підкреслюється
наявність дистрофічних змін у міокарді, які Е. М. Тареєв і В. М. Єрмоленко (1974) називають уремічної міокардіопатією.
З 311 хворих з різними захворюваннями нирок, про які ми будемо говорити далі, 40 померло від ХНН (табл. 19). Серед них було 16 чоловіків та 24 жінки, вік хворих коливався від 23 до 74 років, переважали хворі з хронічним дифузним гломерулонефритом (ХДГН) - 30 хворих з хронічним пієлонефритом було 4, з амілоїдозом - 3, з полікістозом - 2 та з туберкульозом нирок - 1.
Як видно з таблиці, більш ніж у 2/3 хворих були ознаки тією чи іншою мірою вираженості дистрофії міокарда (70%) і коронарного атеросклерозу (77,5%). Коронарний атеросклероз в більшості випадків (62,5 %) був помірно виражений і не супроводжувався кардіосклерозом (67,5%). Іншими словами, частота і інтенсивність атеросклеротичних змін в серці у хворих, померлих від ХНН, не перевищує такі для осіб того ж віку без ниркової патології (М. Плоц, 1961; А. М. Вихерт, 1971).
Відомо, наскільки великим суб'єктивізмом в оцінці гіпертрофії шлуночків страждає метод візуального вимірювання товщини їх стінки (3. В. Янушкевичус, 3. В. Шилинскайте, 1973; Н. А. Левкова, 1974; М. П. Митрофанов, Sternby, 1974). Ми, згідно з досвіду прозектуры 1-го Ленінградського медичного інституту, взяли вважати за наявність гіпертрофії лівого шлуночка серця товщину його стінки 11 мм і більше та за гіпертрофію правого шлуночка - товщину його стінки 3 мм і більше, що узгоджується з даними літератури (Grossman та ін, 1974).
Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка на секції мали місце у переважної більшості хворих (87,5%), хоча в цілому гіпертрофія і не носила катастрофічного характеру: в середньому товщина стінки дорівнювала 14 мм, з коливаннями від 11 до 18 мм. Настільки часто зустрілася гіпертрофія лівого шлуночка, природно, не викликає подиву, враховуючи наявність високої гіпертензії, якою страждали за життя всі ці хворі.
Значно більший інтерес викликає парадоксально часто (57,5%) спостерігалася гіпертрофія правого шлуночка. Це, з одного боку, можна, мабуть, пояснити явищами застою в малому колі кровообігу, часто виявленої у хворих в термінальних стадіях ХНН (77,5%), з іншого - тієї співдружньої гіпертрофією правого шлуночка, яка виникає при наявності гіпертрофії лівого, на що вказував у свій час, ще С. П. Боткін і яку так добре морфологічно обґрунтував С. С. Вайль (1940) і було підтверджено в сучасних дослідженнях (Ст. Н. Дзяк та ін, 1973). Фібринозний і серозно-фібринозний перикардит спостерігалося у 15% хворих, тобто у 1 з 6-7 померлих від ХНН.
У хворих з ХНН дуже часто виникає пневмонія (57,5%), яка і є безпосередньою причиною їх загибелі.
Таким чином, якщо коротко підсумувати отримані дані, то ми повинні підкреслити безумовне значення дистрофії міокарда як провідного процесу змін у серцевому м'язі, на фоні гіпертрофії та помірно вираженого коронарного атеросклерозу, що сприяють абсолютного або відносного зменшення кровопостачання міокарда.
Дистрофічний процес, як відомо, є общепатологической категорією. Він розгортається на різних рівнях від тканин до ультраструктури клітини. Найбільш загальним та стандартним виразом дистрофічного процесу є порушення оновлюваність внутрішньоклітинних структур (Р. Н. Крижанівський, 1974).
При тривалому збільшенні функції органів і систем в їх клітинах закономірно активізується синтез нуклеїнових кислот і білків, що призводить до зростання органу і розвитку структурних змін, які складають основу адаптації до збільшеної навантаженні. Активізація такого синтезу в серцевому м'язі може бути викликана будь-яким чинником, що підвищує потенціал фосфорилювання в міокарді, наприклад підвищенням артеріального тиску, помірної ішемією та ін. При цьому збільшується потужність системи транспорту 02 і перетворення енергії в доступну для функції міокарда форму - АТФ, збільшується реактивність і потужність «кальцієвого насосу», тобто процесу, безпосередньо відповідального за скорочення і розслаблення міокарда (Ф. 3. Меєрсон, в. І. Капелько, 1973; Ф. 3. Меєрсон та ін, 1973; Ф. 3. Меєрсон та ін, 1974).
В даний час за допомогою коронарографії, скеннирования серця і біохімічного дослідження притікає і відтікає від серця крові (за артеріовенозної різниці) встановлено порушення мікроциркуляції в міокарді при процесах дистрофії, що розвивається серцевої недостатності. Виявлені зміни у вуглеводному і жировому обміні у вигляді появи надлишку недоокислених жирних кислот та їх проміжних продуктів, порушення засвоєння лактату; страждає на азотистий обмін речовин і збільшується утворення аміаку в міокарді (Е. І. Чазов та ін, 1973; Е. Н. Мешалкин та ін, 1973).
У хворих з серцевою недостатністю споживання 02 міокардом підвищено і інтенсивність окислювальних процесів неадекватна виробленню оптимальної аеробної енергії. Анаеробні процеси є недостатніми для збільшення загальної енергії серця, що сприяє зниженню компенсації і прогресуванню серцевої недостатності (Р. Бінг, 1959). Зменшення енергетичної енергії міокарда сприяє і зниження при серцевій недостатності окисно-відновних ферментів, незважаючи на наявну гіпертрофію м'язових волокон (Н. М. Мухарлямов, 1973; Р. В. Микунис, Р. 3. Морозова, 1973; В. І. Крижановська, 1973),
У хворих з ХНН у розвитку серцевої недостатності набувають значення не тільки всі перераховані вище фактори, але і є ряд посилюють особливостей. До них відноситься токсичний вплив на міокард різних затриманих в організмі і в основному неідентифікованих речовин, електролітний дисбаланс, особливості порушення обміну калію, накопичення у крові катехоламінів і їх абсорбція серцевим м'язом. Посмертний аналіз серця у хворих, померлих від уремії, показав накопичення катехоламінів у міокарді і часте наявність дисемінованих некротичних уражень, подібних тим, які викликаються високими дозами адреналіну (Ст. Рааб, 1959).
Як відомо, анемія сама по собі викликає явища дистрофії міокарда, зниження гемоглобіну нижче 30% в змозі більш або менш швидко викликати поява серцевої недостатності (Р. Ф. Ланг, 1957). Оскільки анемія є неодмінним супутником ХНН, то її значення в прогресуванні недостатності кровообігу у міру посилення хронічної ниркової недостатності є безсумнівним.
Всі процеси, що призвели до виникнення дистрофії міокарда і явищ застою в ньому крові, в змозі викликати дифузне розвиток сполучної тканини в серцевому м'язі, що Г. Ф. Ланг (1936) називав «застійно-дистрофічних кардіосклерозом». При цьому активізується процес утворення микрофибрилл і колагену. Можливо, що в процесі фибриллогенеза, крім фібробластів, беруть участь і самі м'язові клітини міокарда (Ст. X. Анестиади, С. П. Руссу, 1973).
Дані про гемодинаміці при ХНН, отримані різними авторами, нерідко виявляються суперечливими, що можна пояснити, мабуть, неоднорідністю досліджуваних груп хворих за ступенем вираженості ХНН, так і за ступенем серцевої недостатності. При різних захворюваннях нирок, не супроводжуються ХНН, хвилинний (МО) і ударний (УО) обсяги і їх похідні - серцевий (СІ) і ударний (УІ) індекси змінюються мало. Невелике збільшення МО може відбуватися за рахунок тахікардії (А. Б. Рапопорт, 1973; Б. Р. Лукічов, 1974). При виникненні ХНН, вже у стадії її компенсації, починає збільшуватися загальний периферичний опір (ОПВ), в той час як показники МО і УО ще тривалий час можуть зберігатися в межах норми (Б. Р. Лукічов, 1974), хоча структура систоли лівого шлуночка виявляється зміненою: збільшується фаза ізометричного скорочення, коротшає період вигнання, зменшується внутрисистолический показник та ін. (Ст. III. Гольдис, 1972; В. І. Вайнтрауб, 1974).
При вираженій ХНН, що супроводжується підвищенням артеріального тиску, відбувається подальше збільшення ОПВ, яке може, однак, зберігатися нормальним у хворих без підвищення ПЕКЛО (Ст. М. Єрмоленко, 1974). УО і УІ тривало зберігаються нормальними, що вказує на достатні компенсаторні можливості міокарда; МО і СІ у зв'язку з тахікардією збільшуються. Зазначені зміни гемодинаміки не мають чіткого зв'язку з вираженістю біохімічних показників (Bohm та ін, 1974).
Прогресуюча серцева недостатність у свою чергу значно погіршує ниркову гемодинаміку за рахунок зниження ниркового кровотоку. При цьому падіння ниркового кровотоку відбувається в більшій мірі, ніж зниження хвилинного об'єму (Nitter-Hauge та ін, 1974).
Таким чином, серцева недостатність у хворих з ХНН обумовлена своєрідною дистрофією міокарда, гемодинамічні прояви при цьому не відрізняються суттєвим образом від змін при застійній недостатності кровообігу; ступеня серцевої і ниркової недостатності, судячи за наведеними даними літератури, не є повною мірою паралельними процесами.
Для виявлення змін серцево-судинної системи на різних стадіях хронічної ниркової недостатності нами були відібрані 311 історій хвороби хворих, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці е останні роки, Серед них у 68 встановлена IA ступінь ниркової недостатності, у 35-ІБ, в 70-IIA, у 41 - ІІБ, у 49-IIIA, і у 48 - ІІІБ.
Динамічне спостереження за станом серцево-судинної системи в терміни від 0,5 до 6 років проведено у 47 хворих, яких, залежно від перебігу ниркової недостатності розбили на 2 групи: без прогресування ХНН - 23, з прогресуванням - 24 людини. Клініко-анатомічні паралелі вивчені у 40 хворих, померлих від ХНН. Дані оброблені статистично методом биноминального розподілу, при 95 та 99% рівні значущості. Досліджувані параметри були нами кодовані (табл. 20) за прийнятою в медицині системі (Т. Б. Постнова, 1972).
Аналіз отриманих даних.
За нашими даними, ХДГН становить 53-74% серед хворих з різним ступенем хронічної ниркової недостатності, у той час як пієлонефрит-17-36%, тобто приблизно в 2 рази рідше, інші захворювання (амілоїдоз, полікістоз і ін) - близько 10%. Ці клінічні подання збіглися з даними аутопсії: 40 померлих ХДГН мав місце у 30 (75%), пієлонефрит - у 4 (10%), на частку інших захворювань припало 15%.
По мірі прогресували ХНН у хворих з дифузним гломерулонефритом зникають форми так званого ізольованого сечового синдрому (при ІІА ст. форма вже не зустрічається), і нефротичний синдром (не зустрічається, починаючи з ІІБ ст.) і неухильно зростає число хворих зі змішаною формою нефриту, яка разом з гіпертонічною в III ст. становить 100%.
Зазвичай відзначають деяке переважання чоловіків серед померлих від уремії (Schreiner, Maher, 1961). За нашими даними (табл. 21), серед хворих з ХПНІ-II кількість чоловіків і жінок було приблизно однаково; серед хворих з ХПНІІІ чітко, хоча і не достовірно, переважали жінки і співвідношення чоловіків і жінок було приблизно 2 :3. Серед 40 хворих, померлих від уремії, чоловіків було 16, жінок - 24, тобто співвідношення теж було 2:3.
Існує думка, що середній вік хворих з уремією коливається між 35-45 роками (Shreiner, Maher, 1961; Kwan Eun Kim та ін, 1972). За нашими даними (рис. 22), у хворих без клінічних ознак ниркової недостатності (IA ст.) кількість осіб до 30 і старше 30 років було приблизно однаковим, але вже починаючи з ІБ ст. і далі різко і достовірно переважають хворі у віці старше 30 років, складаючи 75-92,7% від загальної кількості в кожній групі. Серед цих хворих дуже цікава динаміка віку старше 50 років: кількість цих хворих, складаючи в IB і ІІА ст. 20% і 25%, різко, більш ніж в 2 рази, збільшується у ІІБ і ІІІА ст. (відповідно до 54% і 51%), а потім в ІІІБ ст. знову знижується в 2 рази
(до 27%).
Такий віковий «стрибок» в ІІІБ ст. в бік «омолодження» свідчить про значно більш ранньому настанні смерті в термінальній стадії ХНН. І дійсно, середній вік серед 40 хворих, померлих від уремії, за нашими даними, був 46,7, тобто менше 50 років.
Визначення тривалості захворювання у хворих з ХНН часом наштовхується на непереборні труднощі.
За нашими даними, встановити тривалість захворювання виявилося неможливим 2,9-16,3%, причому чим більш виражена хронічна ниркова недостатність, тим вище відсоток неясних випадків. Це, ймовірно, можна пояснити складністю збору анамнезу у хворих в термінальній фазі захворювання.
В усіх групах з високим ступенем достовірності переважали хворі з тривалістю захворювання більше 3 років (72,4-98%), при цьому у половини хворих тривалість хвороби перевищувала 10-річний період, а при ІІІБ ст. такі хворі склали майже 2/3 випадків (62,5%).
Визначення тривалості ХНН зустрічає не менші труднощі, ніж визначення тривалості самого захворювання. Темп розвитку ХНН у різних хворих може виявитися різним.
Виникнувши, ХНН може прогресувати поступово або стрибкоподібно, іноді бурхливо (С. Д. Рейзельман, 1949; О. Шик, 1967). В силу цього тривалість вже наявної ХНН може варіювати в дуже широких межах: від 1-2 місяців (Б. Б. Бондаренко, 1974) до декількох років (Davson, Piatt, 1949; С. Д. Рейзельман, В. о. Сура, 1963).
За нашими даними, у хворих з самими початковими ознаками хронічної ниркової недостатності (ІБ ст.) у 60% не вдалося з'ясувати час початку розвитку недостатності, що зайвий раз підтверджує непомітність «входження» в цей стан. Починаючи з ІІА ст., кількість хворих з невідомою тривалістю ниркової недостатності у всіх групах було досить постійно і коливалося від 16,7% до 24,3%. Коротка тривалість ХНН (до 6 місяців) прогресивно і достовірно знижується від ІІА до ІІІБ ст., складаючи в III ст. всього близько 5%. В той же час різко збільшується кількість хворих з тривалістю ХНН більше 1 року (в групах ІІА-ІІІБ ст. до 64,3-91,8%), але при цьому % тривалість ХНН понад 5 років у всіх групах не перевищує 4-14,3%. Звертає на себе увагу той факт, що серед самих важких хворих (ІІІБ ст.) 23% мали коротку, до 1 року, тривалість ниркової недостатності. Іншими словами, тривалість існування ХНН у основної маси хворих коливається від 1 до 5 років, що і становить у більшості випадків термін їх життя.
Світлі стовпчики - до 30 років; коса штрихування - старше 30 років; чорна штрихування - старше 50 років.
- Фізикальне дослідження серця
- Перикардит
- Набряковий синдром
- Набряки
- Синдром гіпертензії
- Електрокардіографічні зміни
- Анемія
- Частота серцевої недостатності та її лікування серцевими глікозидами у хворих з ХНН
Стан серцево-судинної системи нерідко має визначальне прогностичне значення у долі хворих з ХНН. В основі розвитку серцевої недостатності при ХНН, як показали дані патологоанатомічного дослідження, лежить дистрофія міокарда (у 70,7% хворих), побільшена коронарним атеросклерозом (78,1%). Представляє безперечний інтерес, що, крім гіпертрофії лівого шлуночка (87,8%), більш ніж у 1/2 хворих (57,5%) на аутопсії були ознаки гіпертрофії правого шлуночка серця.
Еволюція змін серцево-судинної системи по мірі прогресування ХНН полягає в тому, що нормальна частота ритму змінюється, починаючи з ІІА ст., тахікардією, екстрасистолія виникає (14,6%), зростає кількість хворих із збільшеними розмірами серця (в ІІІБ ст. - у 98%). Змінюється і аускультативно картина: виразно збільшується кількість хворих з приглушеними тонами серця і наявністю систолічних шумів (в ІІІБ ст. - до 80%), шум тертя перикарда в термінальній стадії вислуховується у кожного третього хворого.
Число хворих з гіпертензією достовірно збільшується від стадії до стадії, досягаючи максимуму у ІІБ ст. (95%) і дещо знижується в III ст. за рахунок посилення серцевої недостатності. У кінцевих стадіях ХНН збільшується число хворих, у яких гіпотензивна терапія виявляється неефективною (55%).
На ЕКГ у хворих у термінальній стадії ХНН збільшується частота атрио-вентрикулярных блокад (до 12,8%) і ознаки місцевої внутрішньошлуночкової блокади (10,3%). Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ виникають вже у хворих з ХПНІ (24,2%), у подальшому їх частота, так само як і частота коронарної недостатності та електролітного дисбалансу, неухильно зростає.
Застійні явища в легенях можуть спостерігатися вже з ІІА ст., кількість таких хворих достовірно збільшується по мірі прогресування ниркового процесу. Зазначені зміни в легенях призводять до розвитку пневмонії, яка на аутопсії була виявлена у 57,5% хворих.
Таким чином, стан серцево-судинної системи по мірі прогресування ХНН зазнає істотні зміни, які зумовлюють темпи розвитку серцевої недостатності: серцева недостатність або відсутня, або не перевищує I ступеня у хворих з ХПНІ, серцева недостатність II ступеня може виникати вже у хворих з ХНН ІІА ст. (17,1%) і по мірі подальшого прогресування ХНН число хворих з СН2 неухильно збільшується; серцева недостатність III ступеня може виникати у хворих з ХНН НБ ст. (4,9%) і на заключному етапі, при ХНН ІІІБ ст., Ознаки серцевої недостатності II і III ступеня спостерігаються більш ніж у 2/3 хворих (68,7%).
Основу розвитку серцевої недостатності при ХНН складають функціональні і морфологічні зміни в міокарді (дистрофія, гіпертрофія, коронарний атеросклероз і ін), обумовлені глибокими порушеннями всіх видів обмінних процесів в організмі.
