Хребет

• Аномалії розвитку
• Вади розвитку, деформації та пошкодження хребта
• Пошкодження
• Захворювання хребта
• Рентгенодіагностика

Хребет (хребетний стовп) полягає у дорослої людини з 24 хребців (7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових), крижів і куприка. Крижова кістка складається з 5 зрощених крижових хребців, а куприк з 4-5 куприкових (рис. 1).

Рис. 1. Хребет (будова): а - вид збоку; б - вигляд спереду; в - вигляд ззаду. 1 - шийний відділ; 2 - грудний відділ; 3 - поперековий відділ; 4 - крижовий відділ; 5 - куприковий відділ.

Кожен вільний хребець в хребті складається з більш масивної частини, розташованої кпереди,- тіла хребця і дуги. При накладенні одного хребця на інший тіла і дуги хребців утворюють хребетний канал, в якому розташований спинний мозок. Вирізки на дугах хребців утворюють міжхребцеві отвори, що ведуть в хребетний канал. Від дуг хребців в боки відходять парні поперечні відростки, догори і донизу дві пари суглобових відростків, а від середини один остистий відросток (рис. 2).

Рис. 2. Восьмий грудної хребець (праворуч): 1 - остистий відросток; 2 - поперечний відросток; 3 - реберна фасетка поперечного відростка; 4 - верхній суглобовий відросток: 5 - верхня реберна ямка; 6 - тіло хребця; 7 - нижня реберна ямка; 8 - нижня хребетна вирізка; 9 - нижній суглобовий відросток. Рис. 3. Перший шийний хребець (зверху): 1 - задній горбок; 2 - бічна маса; 3 - поперечний відросток; 4 - верхня суглобова ямка; 5 - передній горбик.

Величина хребців збільшується зверху вниз до верхніх крижових, а потім різко зменшується. У шийних хребців є отвори в поперечних відростках, через які проходять хребетні артерія і вена. Тіло VI шийного хребця має передній горбок, розвинений сильніше, ніж у інших хребців (горбок Шассеньяка). До цього горбика зручно притиснути сонну артерію при кровотечі з неї. Остистий відросток VII шийного хребця довгий, легко прощупується у людини і є однією з розпізнавальних точок при рахунку хребців. У I шийного хребця - атланта - немає тіла (рис. 3). Він має передню і задню дуги з суглобовими майданчиками зверху і знизу для зчленування з потиличною кісткою і II шийним хребцем. II шийний хребець - осьовий, або эпистрофей,- має відросток, спрямований догори (зуб), який зчленовується з і шийним хребцем. Тіла хребців (крім I і II шийних) з'єднуються один з одним за допомогою хрящових міжхребцевих дисків і зв'язок.
Суглобові відростки утворюють міжхребцеві суглоби. Хребет має фізіологічні (нормальні) кривизни: в шийному відділі - вигин вперед (лордоз), у грудному - назад (кіфоз), в поперековому - знову вперед. В хребті можливі згинання та розгинання, нахили в сторони і обертання. Найбільш рухливі шийний і верхнепоясничный відділи.

Хребет (columna vertebralis - хребетний стовп) - основна частина скелета тулуба, служить футляром для спинного мозку, органом опори і руху.
Ембріологія. В ембріональному розвитку хребта розрізняють три стадії: перетинчасту, хрящову і кісткову. Зміна стадій відбувається поступово, у формі часткової заміни і витіснення однієї тканини іншого.
На ранній стадії розвитку плоду утворилася навколо хорди скопляются мезенхімальні клітини, які служать зачатком тіл хребців і зв'язкового апарату хребта. У 5-тижневого ембріона клітини, що оточують хорду, поділяються межсегментарными артеріями на сегменти - склеротомы (рис. 1, а). Відповідно останнім розташовуються миотомы, з яких розвиваються м'язи. Кожен склеротом поділяється на дві частини: каудальную, більш щільну, і краниальную, менш щільну. Надалі клітини склеротома, що знаходяться поблизу артерій, диференціюються хребець, а з головного ділянки каудальної половини склеротома, розташованого далеко від міжсегментарних артерій, розвивається міжхребцевий диск (рис. 1, б). Миотом в ході ембріогенезу фіксується до двох сусідніх хребців, що забезпечує дію м'язів на хребет (мал. 1, в).

Рис. 1. Схема розвитку хребта по Кею і Комперу; а кожен сегмент поділяється межсегментарной артерією на два відділи; б - ділянки, прилеглі артерії, диференціюються хребець; головний відділ щільною каудальної половини, що знаходиться далеко від межсегментарной артерії, диференціюється в міжхребцевий диск, - предхрящевые тіла хребців: 1 - эктодерма, 2 - дерматит; 3 - миотом; 4-спинномозковий нерв; 5 - хорда; - первинний хребець, 7 - аорта; 8 - головний половина склеротома, 9 - каудальна половина склеротома; 10 - межсегментарная артерія; 11 - зона, з якої розвивається міжхребцевий диск; 12 - зона, дифференцирующаяся в хребець; 13 - тіло предхрящевого хребця; 14 - розширення хорди в міжхребцевої зоні.

Формування міжхребцевого диска починається з дорсального відділу, найбільш віддаленого від джерела живлення - аорти. На 10-му тижні ембріонального розвитку міжхребцевий диск виявляється відділеним від хрящового хребця фіброзно-хрящової оболонкою. До цього часу по периферії міжхребцевого диска починають формуватися елементи фіброзного кільця. У ембріона 4 місяців фіброзне кільце стає більш вираженим і міцно пов'язує сусідні хребці. Надалі відбувається відносне зменшення товщини міжхребцевого диска, фіброзне кільце розширюється в центральному напрямку, однак до моменту народження міжхребцевий диск виявляється ще не сформованим.

Рис. 2. Ядра окостеніння і судини хребця плода 3,5 міс. (рис. з просвітленого препарату; X15).

Рис. 3. II поперековий хребець 6-місячного плода; видно судини ядер окостеніння (рис. з просвітленого препарату; Х15).

На 10-му тижні хребці стають повністю хрящовими. Перші точки окостеніння в хребцях виникають на 8-10-му тижні ембріонального розвитку. На початку 4-го місяця утробной життя вони зливаються в одне ядро в тілі хребця і два ядра в дужці. Процес осифікації хребців залежить від їх кровопостачання. Судини завжди «йдуть попереду» осифікації (рис. 2). Наявність двох ядер окостеніння в тілі хребця може зумовити аномалію розвитку - сагиттальную розколину тіла хребця (рахісхізис, див. нижче), що супроводжується й іншими порушеннями нормального формування хребта з утворенням викривлень та деформацій.
Подальші зміни ядер окостеніння зводяться до збільшення їх у розмірі і 6-місячного ембріона ядро вже безпосередньо прилягає до задньої поверхні тіла. Висота ядра трохи менше висоти тіла хребця. Ядра хребця побудовані з радіальних кісткових стовпчиків, що розходяться від судинних воріт (рис. 3). Протягом наступних місяців ембріонального розвитку відбувається збільшення хребця і поступове заміщення хрящової тканини кістковою. У той же час до моменту народження дитини злиття ядер окостеніння ще не відбувається. У новонародженого абсолютно чітко видно поперечні відростки бічних ядер окостеніння, однак поперечний відросток хребця в основному залишається хрящовим. Залишаються хрящовими і інші відростки.
Протягом утробной життя різні відділи хребта ростуть у довжину з неоднаковою енергією. Після народження найбільш швидко зростає поперековий відділ П.
Анатомія. Хребет (мал. 4) складається з 33-34 хребців, з яких 24 вільні (7 шийних, грудних і 5 поперекових); інші (зрощені) утворюють дві кістки - крижі (5 хребців) і куприк (4-5 хребців). Кожен хребець спереду має тіло (corpus vertebrae), від якого відходить назад дужка (arcus vertebrae), що несе на собі ряд відростків (мал. 5). Дужка разом із задньою поверхнею тіла хребця обмежує хребцевий отвір (foramen vertebrale). Хребетні отвори всіх хребців утворюють хребетний канал (canalis vertebralis), в якому залягає спинний мозок з оболонками і судинами. В дужці розрізняють передній потовщений відділ - ніжки (pediculi arcus vertebrae) і пластинку (lamina arcus vertebrae). Від дужки в боки відходять поперечні відростки (processus transversi), вкінці - остистий відросток (processus spinosus), вгору і вниз - суглобові відростки (processus articulares sup. et inf.).

Рис. 5. Типові грудний і поперековий хребці; а - VIII грудної хребець: 1 - processus spinosus; 2 - proc. transversus; 3 - fovea costalis transversalis; 4 - proc. articularis sup.; 5 - fovea costalis sup.; 6 - corpus vertebrae; 6 - III поперековий хребець: 1 - proc. spinosus; 2 і 3 - proc. articularis sup.; 4 - incisure vertebralis sup.; 5 - corpus vertebrae; 6 - incisura vertebralis inf.; 7 - proc. transversus; 8 - proc. articularis inf.

Рис. 6. I шийний хребець (зверху): 1 - tuberculum post.; 2 - massa lat.; 3 - proc. transversus; 4 - fovea articularis sup.; 5 - tuberculum ant.

Рис. 6а. II шийний хребець (А - зверху, Б - збоку): 1-й і 8 - proc. spinosus; 2 - proc. transversus, 3 - facies articularis sup.; 4 - dens; 5 = corpus vertebrae; 6 - foramen transversarium, 7 - proc. articularis inf.

Від загального типу будови хребців відрізняються I і II шийні хребці. I хребець - атлант (атлас) являє собою кільце, що складається з двох дуг, сполучених між собою бічними потовщеними частинами (рис. 6). II шийний хребець - эпистрофей, або осьовий (axis), на верхній поверхні тіла має зубоподібний відросток (dens), що зчленовується з передньою дугою I шийного хребця (рис. 6а).
Тіла хребців з'єднуються між собою і з хрестцем допомогою міжхребцевих дисків (disci intervertebrales). Останні складаються з фіброзного кільця (anulus fibrosus) і желатинозного ядра (nucleus pulposus), що представляє собою замкнуту порожнину з драглистим, склоподібним вмістом.
Міжхребцеві диски (рис. 7) складають у дорослої людини 20-25% довжини хребетного стовпа. У сегментах хребта, де рухливість його більш виражена (поперековий, шийний відділи), висота дисків більше. Завдяки своїй еластичності міжхребцевий диск амортизує удари, які відчуває хребет. Висота міжхребцевого диска і хребта справою непостійна і залежить від динамічної рівноваги протилежно спрямованих сил. Після нічного відпочинку висота диска збільшується, а до кінця дня зменшується; добове коливання довжини хребта досягає 2 див.

Рис. 7. Міжхребцевий диск (схема): 1 - замикаюча хрящова пластинка; 2 - апофіз тіла хребця; 3 - желатинозное ядро; 4 - фіброзне кільце.

По передній і задній поверхнях тіл хребців і дисків проходять передня і задня поздовжні зв'язки (ligg. longitudinalia anterius et posterius). Передня поздовжня зв'язка тягнеться від потиличної кістки до крижів, прикріплюючись до тіл хребців. Ця зв'язка володіє великою еластичної силою. Задня поздовжня зв'язка починається від потиличної кістки і доходить до крижового каналу, але не прикріплюється до тіл хребців, а міцно зростається з дисками, утворюючи в цих місцях розширення (рис. 8 і 9).

Рис. 8. Зв'язки і суглоби грудного відділу хребта: 1 і 5 - lig. costotransversarium post.; 2 - lig. intercostale int.; 3 - lig. tuberculi costae; 4 - lig. intertransversarium; 6 - capsula articularis; 7 і 8 - lig. supraspinale.

Рис. 9. Поперековий відділ хребта: 1 - lig. longitud. post.; 2 - lig. flavum; з - lig. interspinale; 4 - lig. supraspinale; 5 - proc. artic. sup.; 6 - proc. transversus. 7 - lig. inter-transversarium; 8 - lig. longitud. ant.; 9 - anulus tibrosus; 10 - nucl. pulposus.

Дужки хребців з'єднуються між собою за допомогою жовтих зв'язок (ligg. flava), остисті відростки - міжостистими зв'язками (ligg. interspinalia), поперечні відростки - межпоперечными зв'язками (ligg. intertransversaria). Над остистими відростками по всій довжині хребта проходить надостістая зв'язка (lig. supraspinale), яка в шийному відділі збільшується в сагітальному напрямку і носить назву потиличної зв'язки (lig. nuchae). Суглобові відростки утворюють міжхребцеві суглоби (articulationes intervertebrales). У різних відділах хребта суглобові відростки мають неоднакову форму і розташування. Так, в грудному відділі вони розташовані фронтально. Суглобова поверхня відростків верхніх спрямована заду, нижніх - кпереди. Тому щілину між відростками на прямій рентгенограмі не видно, а на бічній добре виявляється. Суглобові відростки поперекових хребців займають сагиттальное положення, і тому щілина між ними на прямій рентгенограмі чітко видно.

Рис. 10. Види постави: а - нормальна постава; б - плоска спина; в - кругла або кругло-увігнута спина; р - сутула спина.

В процесі розвитку дитини хребет набуває кілька вигинів у сагітальній площині: в шийному і поперековому відділах він вигинається вперед - утворюється лордів (див.), в грудному і крижовому відділах - назад - утворюється кіфоз (див.). Ці вигини поряд з еластичними властивостями міжхребцевих дисків обумовлюють амортизуючі особливості хребта.
Під впливом низки несприятливих умов - слабкості м'язово-зв'язкового апарату хребта, статичних порушень (неправильна поза дитини під час шкільних і домашніх занять) - розвивається неправильна (патологічна) постава (рис. 10). При згладжуванні вигинів П. розвивається плоска спина, при збільшенні їх - кругла або кругло-увігнута. Найбільш складні за своїм характером порушення постави через бічних викривлень П., утворюють сколіотичну поставу. Проте її не слід змішувати зі сколіозом (див.) - хворобою, яка також проявляється боковим викривленням П., але відрізняється деформацією окремих хребців і П. в цілому.
Рухи хребта можуть відбуватися навколо трьох осей: поперечної (згинання і розгинання), сагітальній (нахил в сторони) і вертикальної (кругові рухи). Найбільш рухливі шийний і поперековий відділи П., менше - верхній і нижній сегменти грудного відділу і ще менше - середній сегмент його.
Ступінь і характер рухливості хребта пов'язані з рядом умов, зокрема з формою і положенням суглобових відростків, висотою міжхребцевих дисків, наявністю ребер, які обмежують руху грудного відділу П.
Кровопостачання П. здійснюється з великих артерій, що проходять або безпосередньо по тілах хребців, або поблизу їх, причому ці судини відходять безпосередньо від аорти або (для шийного відділу П.) від підключичної артерії. Кров в хребет надходить під більшим тиском, ніж обумовлюється високий ступінь кровонаповнення навіть дрібних гілок.
Поперекові і міжреберні артерії (аа. lumbales et intercostales) проходять по передньо-боковій поверхні тіл хребців в поперечному напрямку, причому в області міжхребцевих отворів від них відходять задні гілки, що забезпечують дорсальний відділ хребців і м'які тканини спини. Задні гілки поперекових і міжреберних артерій віддають спинальні артерії (rami spinales), проникають у хребетний канал. В хребетному каналі основний стовбур спінальної артерії ділиться на передню (більшу) та задню гілки. Остання проходить поперечно по заднебоковой стінки хребетного каналу і анастомозирует з відповідною артерією протилежного боку. Передня кінцева гілка спінальної артерії проходить поперечно кпереди і на задній поверхні тіла хребця анастомозуючих з аналогічною гілкою протилежної сторони. Ці гілки беруть участь в утворенні анастомотіческой мережі, розташованої на задній поверхні тіл хребців в задній поздовжній зв'язці. Анастомотіческая мережа тягнеться вздовж усього хребтового каналу і має поздовжні і поперечні гілки. Від неї відходять артерії, що живлять тіла хребців, спинний мозок, а також периферичний відділ міжхребцевого диска.
Через передню і бічні поверхні тіл хребців вступає велика кількість гілок, серед яких відзначаються 2-3 великі гілки, які входять в тіло поблизу серединної лінії. Ці гілки анастомозують в тілі хребця з задніми гілками. З тіла хребця в міжхребцевий диск судини не переходять.
Венозна система хребта представлена чотирма венозними сплетеннями: двома зовнішніми (plexus venosi vertebrales ехterni), розташованими на передній поверхні тіл хребців і позаду дужок, і двома внутрішніми (plexus venosi vertebrales interni). Найбільше сплетення - переднє внутрипозвоночное - представлено великими вертикальними стволами, пов'язаними між собою поперечними гілками; це сплетення розташоване на задній поверхні тіл хребців і фіксовано до їх окісті численними перемичками. Заднє внутрипозвоночное сплетіння не має міцних зв'язків зі стінками хребетного каналу і тому легко зміщується. Всі чотири венозних сплетення хребта мають між собою зв'язки, причому передні зовнішнє і внутрішнє сплетення анастомозують допомогою vv. basivertebrales, що проходять через тіла хребців, а задні зовнішнє і внутрішнє сплетення пов'язані тонкими гілками, прободающими жовті зв'язки.
Відтік венозної крові від хребта здійснюється у систему верхньої і нижній порожніх вен по хребетній, міжреберних, поперековий і крижовий венах. Кожна міжхребцева відень, проходячи з хребетного каналу через відповідне міжхребцевий отвір, міцно з'єднується з окістям кісткових країв отворів, і тому при пошкодженні ці вени не спадаються.
Венозні сплетення хребта, складаючи єдине ціле, простягаються від основи черепа (тут вони пов'язані з потиличним венозним синусом) до куприка. Ця венозна система, широко анастомозирующая з околопозвоночными венами,- важлива комунікація між нижньою та верхньою порожнистими венами. Як вважають, це коллатеральный шлях має велике значення в підтримці функціонального рівноваги між системами верхньої та нижньої порожнистих вен. Відсутність у венах хребта клапанів обумовлює можливість просування крові в будь-якому напрямку. Ця функціональна особливість хребетних вен, на думку ряду авторів, пояснює їх роль в поширенні інфекції та метастазів у П.
Лімфовідтікання в шийному відділі П. здійснюється в напрямку глибоких лімфатичних вузлів шиї; в верхнегрудном - у вузли заднього середостіння; в нижнегрудном - через міжреберні лімфатичні вузли грудної проток. З поперекового і крижового відділів П. лімфа збирається в однойменні лімфатичні вузли.
Постнатальний розвиток. У постнатальному розвитку хребта тривають зростання та осифікація хребців, а також відбувається диференціація міжхребцевих дисків. На першому році життя відбувається перебудова структури губчастої кістки тіла хребця. На думку більшості авторів, синостоз ядер окостеніння в області основи остистого відростка настає до трьох років, проте в ряді випадків цей процес затягується до 12-13 років, а іноді взагалі не завершується; так виникає spina bifida (див.). Це нерідко спостерігається у V поперековому і крижовому хребцях. Частота прояву spina bifida в цих хребцях спонукала розглядати її тут не як аномалію розвитку хребта, а як його варіант.
Злиття ядра окостеніння тіла хребця з ядрами окостеніння дужки в поперековому відділі відбувається у віці 4-8 років. У грудному відділі прошарок хряща між ними зберігається до 12 років.

Рис. 11. Розподіл сил, діючих на міжхребцевий диск

В процесі постнатального розвитку міжхребцевого диска відбувається поступове ущільнення желатинозного ядра і диференціація волокнистих структур фіброзного кільця. Желатинозное ядро у молодих суб'єктів містить головним чином багате водою основна аморфна речовина, розташоване серед колагенових волокон. Насиченість желатинозного ядра водою обумовлює його фізичні властивості як амортизатора статичною. навантаження, що розподіляє механічні сили по всій поверхні тіла хребця (рис. 11). З віком внаслідок зменшення вмісту води тургор ядра зменшується, воно поступово ущільнюється і втрачає свою еластичність. У людей старше 50 років желатинозное ядро нагадує казеозную масу.
Фіброзне кільце в процесі постнатального розвитку також зазнає ряд змін. Вже в 2-річному віці відзначається виражена волокнистість в передньому і задньому відділах диска з переплетенням пучків З віком переплетення волокон робиться складніше, вони набухають. Особливо чітко це виявляється у другому п'ятилітті життя. До кінця другого десятиліття набухання досягає значних розмірів, і волокна розрізняються не дуже ясно. Міжхребцевий диск в цілому закінчує свій розвиток до 22-24 років.