 Рис. 57. Укриття лінії швів анастомозу призводить петлею кишки: 1 - приводить петля, 2 - відводить петля. |
Такий двоповерховий шов іноді представляється недостатньо надійним, особливо якщо шви на стравоході схильні до прорізуванню. Накладення третього поверху тут завжди небажане, оскільки при надмірному напруженні кишкової стінки на стравохід, відводить петля кишки перегинається у самого анастомозу, що при відомій мірі перегину може призвести до порушення її прохідності. Крім того, затягування швів при накладенні третього поверху завжди пов'язане з великим натягом органів, ніж при затягуванні швів другого поверху, а отже, і можливість їх прорізування тут буде ще більше. Тому, якщо необхідно додатково зміцнити анастомоз, потрібно прикрити його вільним краєм привідної кишки, підшиваючи її вище і нижче лінії швів передньої стінки протоки на всьому її протязі (рис. 57). При накладенні анастомозу необхідно, щоб приводить петля розташовувалася зліва від відводить, тоді прикривати анастомоз вона буде, лягаючи на нього зліва - направо. Це охороняє від спірального викривлення кишкових петель, яке легко відбувається при розташуванні привідної кишки праворуч (рис. 58).
Рис. 58. Співвідношення кишкових петель при лівосторонньому (а) і правосторонньому (б) розташування привідної петлі.
Як ми вже говорили, місце накладання анастомозу повинен відстояти від трейцевой зв'язки на 20-25 см. в залежності від індивідуального відмінності відстані від початку тонкої кишки до діафрагми. При правильному виборі цього місця призводить петля кишки повинна лежати вільно, без всякого натягу. Не повинні бути натягнуті і живлять її судини. Разом з тим, не повинно бути і надлишків її довжини.
При описаному укритті анастомозу призводить петлею кишки легко може порушитися її прохідність через утворення фіксованого перегину. Тому при використанні цього прийому слід з'єднати приводить і відводить петлі межкишечным анастомозом.
Міжкишковий анастомоз накладають, дещо відступивши від трейцевой зв'язки, інакше тут може статися дуже небажаний перегин кишки. Анастомоз не повинен бути надто широким. Його функція - відведення дуоденального вмісту у відвідну кишку. Накладення особливо широких анастомозів, пропоноване деякими хірургами, які вважають, що при цьому нібито створюється резервуар для надходить із стравоходу їжі, недоцільно.
Про безглуздість створення таких «ерзац-шлунків» ми вже говорили.
Довжина привідної і відвідної петлі кишки від стравохідно-кишкового до межкишечного анастомозу повинна бути рівною. Визначивши місце для анастомозу, поздовжньо зшивають вузловими серозно-м'язовими швами стінки кишок на протязі близько 4 див. Паралельно лінії швів, відступивши 0,5 см, розрізом близько 2 см розкривають просвіт зшитих петель і безперервним кетгутовим швом через всі шари стінки зшивають: задню стінку утвореного соустья - обвівним швом, а передню - скорняжным, після цього накладають другий поверх вузлових швів капроновою ниткою. Кишкові петлі фіксують швами в отворі брижі. В процесі операції через стравохід в отвір не зашитої ще анастомозу проводять зонд. До кінця його підв'язують тонку гумову трубку завдовжки 80-100 см (зручніше таку, яку застосовують для велосипедного ніпеля). Один кінець цієї трубки за допомогою зонда виводиться трансназально і зміцнюється тут лейкопластиром, а інший - проводиться у відвідну петлю кишки. Через цю трубку перші дні після операції буде здійснюватися харчування хворого.
Стравохідно-кишковий анастомоз в отворі діафрагми, як правило, не фіксується, тому при скороченні стравоходу він зміщується в середостінні, іноді на значну висоту. Виявлення цього при рентгенівському дослідженні в свій час призвело до помилкової думки про те, що хірург може трансабдомінально накласти стравохідно-кишковий анастомоз на рівні біфуркації трахеї.
Черевну порожнину завжди слід зашивати наглухо. Потрібно пам'ятати, що підведення до анастомозу дренажів і тампонів сприяє розбіжності швів. Це пояснюється тим, що при наявності дренажів процес первинного склеювання зшитих поверхонь випадаючим ексудату з фібрином, мабуть, не може йти нормально, оскільки виділяється в області анастомозу ексудат негайно видаляється по дренажам. Крім того, безсумнівно, що недостатня міцність швів часто компенсується спайками, що утворюються між анастомозом і оточуючими тканинами. При відмежуванні анастомозу тампонами такого спаяния відбутися не може. Таким чином, дренування черевної порожнини створює дуже несприятливі умови для зрощення зшитих між собою стінок кишки і стравоходу. Хірурги, які широко користувалися цим заходом, дуже часто зустрічалися з утворенням нориць анастомозу, а при розвитку цього важкого ускладнення дуже рідко вдається виходити хворого.
Все вищесказане відноситься не тільки до операції екстирпації шлунку, але в рівній мірі і до всіх інших операціях, при яких доводиться зшивати стінки порожнистих черевних органів.
