 Рис. 45. Розсічення селезеночно-діафрагмальної зв'язки: 1 - листок селезеночно-діафрагмальної зв'язки, 2 - селезінка, 3 - шлунок. |
Техніка видалення шлунка разом з селезінкою. Коли велика кривизна звільнена шляхом відсікання сальника від товстої кишки і сальник залишається в зв'язку тільки з шлунком і селезінкою (див. рис. 15), не перетинаючи лівої шлунково-сальникової артерії, виводять селезінку в рану. Для цього сильно відтягують дзеркалом лівий край рани вліво, захоплюють рукою селезінку і, по можливості відводячи її вправо, відкривають лівий листок селезеночно-діафрагмальної зв'язки, що йде від заднього краю воріт селезінки до діафрагми. Довгими ножицями розсікають цей очеревинної листок між селезінкою і діафрагмою (рис. 45), після чого селезінка набуває значну рухливість і може бути легко виведена в рану. Іноді селезінка виявляється пов'язаної з діафрагмою широкими площинними зрощеннями, захоплюючими всю її діафрагмальну поверхню. Такі зрощення, мабуть, можуть бути віднесені до особливостей ембріонального розвитку, оскільки при їх наявності яких-небудь інших утворень, безпосередньо зв'язують селезінку з діафрагмою, виявити не вдається. У зв'язку з цим розтин зрощень між діафрагмою і діафрагмальної поверхнею селезінки повністю звільняє селезінку.
У огрядних людей і при високому стоянні діафрагми розсічення селезеночно-діафрагмальної зв'язки або поділ зрощень між селезінкою і діафрагмою може уявити надзвичайні труднощі.
Спроби зробити тут досить доступним очеревинної листок, що йде від селезінки до діафрагми часто призводить до надмірного натягу і відриву його від воріт селезінки. При цьому, як правило, ушкоджується капсула селезінки, а іноді і пульпа. Те ж саме може статися і при спробах розсічення наявних зрощень. Таке пошкодження не являє собою якоїсь небезпеки, оскільки селезінка все одно підлягає видаленню. Однак починається кровотеча ще більш ускладнює необхідні маніпуляції в районі селезінки або навіть робить їх абсолютно неможливими. Тому в таких випадках потрібно відразу залишити всякі спроби розсічення зв'язки або наявних зрощень і негайно приступити до відділення селезінки тупим шляхом. Для цього при відсутності зрощень, натягуючи селезінку вниз і вправо, проводять пальці лівої руки в отвір, що утворився при відриві очеревини від воріт і тупо відокремлюють її листок від селезінки на всьому протязі. При наявності зрощень проводять складені докупи пальці руки долонній поверхнею вниз між селезінкою і діафрагмою і, тримаючись весь час нижньої поверхні діафрагми, відшаровують від неї селезінку, виводячи її у рану. Зміщати селезінку треба разом з хвостом підшлункової залози, тоді не буде умов для пошкодження живлять селезінку судин. Оскільки судини фіксовані з одного боку до селезінці, а з іншого - до хвоста підшлункової залози, при спільному усунення цих органів будь-якого натягу їх не станеться. Напрямок руху руки при відділенні і виведенні селезінки показано на рис. 46.
Рис. 46. Поперечний розріз тулуба на рівні селезінкової ніжки (схема): Стрілка показує напрямок руху руки при відділенні і виведення в рану селезінки. 1 - шлунок. 2-підшлункова залоза; 3 - ліва нирка; 4 - лівий очеревинної листок селезеночно-діафрагмальної зв'язки, 5 - селезінка, 6 - діафрагма.
Все це треба робити достатньо швидко - в один прийом, не випускаючи селезінку руки, тоді кровотеча з області її пошкодження, навіть якщо останнє велике, не буде значним. Коли селезінка вилучена, кровотеча з неї легко зупинити, притискаючи пальцями пошкоджене місце чи передавив її ніжку. Дуже важливо знати, що кровотечі з боку діафрагми тут ніколи не буває, навіть тоді, коли на діафрагмі залишається частину селезінкової капсули. Пояснюється це тим, що від діафрагми до селезінці ніяких судин не відходить.
