Техніка екстирпації (видалення) шлунка

Для мобілізації лівої частки печінки сильно відтягують верхній кут рани за допомогою дзеркала вгору так, щоб стало добре видно нижню поверхню діафрагми і верхня поверхню лівої частки печінки. Самий лівий край частки обережно захоплюють м'яким люеровскім зажимом як можна ближче до діафрагми і відтягують вниз. При цьому стає добре помітною трикутна зв'язка печінки, яка фіксує ліву частку до діафрагми. В самому лівому відділі зв'язки її листки міцно зрощені між собою і утворюють тонку бессосудистого і нерідко просвічує платівку. За напрямом вправо листки її поступово починають розходитися відповідно потовщення заднього краю частки і між ними виявляються пучки сполучної тканини. Натягуючи зв'язку, обережно розсікають її ножицями, відділяючи таким шляхом ліву частку від діафрагми. У правій частині зв'язки, в тому місці, де листки її вже розійшлися, їх слід розсікати роздільно, як показано на рис. 39. Коли зв'язка розсічена, мобилизованную частину лівої частки прикривають марлевою серветкою і відсувають плоским дзеркалом вправо, під правий край черевної рани. При цьому стає добре видним стравохідний отвір діафрагми і всі утворення, які його оточують.

Рис. 39. Розсічення трикутної зв'язки печінки: 1 - задній листок трикутної зв'язки, 2 - ліва частка печінки.

Рис. 40. Розсічення очеревини над стравоходом: 1 - діафрагма, 2 - ліва частка печінки, 3 - стравохід.

Тепер, піднімаючи двома пінцетами складку очеревини над абдомінальним відділом стравоходу, розсікають її від діафрагми до кардії (рис. 40). По розтину очеревини над стравоходом, обережно відсуваючи її в сторони, оголюють передню поверхню стравоходу. Потім кінцем пальця виділяють його з навколишнього клітковини від кардії до діафрагми. Уважно досліджуючи його пальцями і оглядаючи оком, визначають межі поширення пухлини і розміри вільного ділянки стравоходу вище неї.
Тепер треба вирішити питання про те, чи достатній для накладання анастомозу ділянка стравоходу, вільний від пухлини. Для цього, підвівши зігнутий палець під стравохід, натягують його (рис. 41) і визначають можливість зведення його в черевну порожнину і розміри ділянки стравоходу, вільного від пухлини, який може бути доступним з черевної порожнини. Якщо відстань від верхньої межі пухлини до діафрагми при такому натягу стравоходу досягає 4-5 см, тобто якщо між пухлиною і діафрагмою вільно розміщуються під стравоходом два поруч покладені пальця, то після розкриття діафрагми і відповідної мобілізації стравоходу накладення анастомозу особливих труднощів не являє. Якщо ця відстань менше, накласти анастомоз буде важко. Якщо при натягу стравоходу взагалі не вдається витягти з отвору в діафрагмі достатній ділянку здорового стравоходу, на успіх екстирпації шлунку з чрезбрюшинным накладенням анастомозу не слід розраховувати. Тоді доводиться зробити висновок про те, що хірург до операції помилився при оцінці розмірів поразки і застосував непридатний доступ. З цього важкого положення виходом може бути додаткова торакотомія, що, однак, надзвичайно обтяжує операцію.

Рис. 41. Під стравохід підведений палець 1 - діафрагма, 2 - шлунок, 3 - стравохід.

Рис. 42. Розсічення діафрагмальної вени: 1 - кінці ниток, якими перев'язана діафрагмальна відень, 2 - ліва частка печінки, 3 - шлунок. Пунктиром зображена лінія розтину діафрагми.

Рис, 43. Розсічення м'язової частини стравохідного отвору діафрагми: 1 - діафрагма, 2 - шлунок.

Розсічення діафрагми роблять після перев'язки діафрагмальної вени. Відводять великим плоским дзеркалом ліву частку печінки вправо, дно шлунка відводять тупфером вліво, а верхній кут рани сильно відтягують широким дзеркалом вгору і вперед так само, як при розсіченні трикутної зв'язки печінки. Цим досягається хороший огляд стравохідного отвору діафрагми. Діафрагмальна відень розташовується під брюшинным листком, проходить горизонтально зліва направо по нижній поверхні діафрагми, трохи вище переднього краю стравохідного отвору. Круто зігнутою голкою прошивають її разом з очеревиною міцною ниткою над стравохідним отвором, дещо вправо від середини отвору, і зав'язують нитка, туго стягуючи вену. Таким же шляхом прошивають і перев'язують відня ліворуч. Розтягуючи нитки в сторони, перетинають відня разом з діафрагмою. Розріз ведуть від стравохідного отвору вперед, дещо зігнутої вліво лінії, показаної на рис. 42 пунктиром. Відповідно до цієї лінії між діафрагмою і плеврою закладено певну кількість жирової клітковини, що робить менш можливим розкриття плеври при розсіченні діафрагми.
Передній край стравохідного отвору утворений потужним шаром м'язів, розсікати які слід під контролем пальця. Для цього проводять палець по передній поверхні стравоходу в стравохідний отвір діафрагми, захоплюють їм весь шар м'язів, що утворюють передній край отвору, натягують їх і розсікають на пальці ножицями (рис. 43). Після диафрагмотомии стає помітною деяка частина грудного відділу стравоходу.