При вузькому тазі, як відомо, неправильне положення плоду або атипическое вставляння головки зустрічається значно частіше, ніж при нормальному тазі. Отже, пологи при вузькому тазі вже з самого початку можуть протікати при несприятливих умовах, які іноді призводять до ускладнення, незалежно від звуження тазу. Ця обставина, безсумнівно, обтяжує перебіг пологів, і результат їх багато в чому буде залежати не стільки від розмірів і форми тазу, скільки від становища, яке займає плід до моменту початку пологів.
Питання про неправильному положенні плода і атипових вставляння голівки буде розібраний окремо у відповідних розділах. Тут же доцільніше зупинитися тільки на особливості перебігу пологів при вузькому тазі і потиличному передлежанні.
Потрібно пам'ятати, що особливості пологів при вузькому тазі у цих випадках не завжди визначаються тільки розмірами і формою тазу. Перебіг і результат їх залежать від ряду причин, у число яких входять:
1) ступінь невідповідності розмірів голівки і входу в таз;
2) щільність кісток черепа плоду та здатність голівки до конфігурації;
3) характер пологової діяльності;
4) стан здоров'я породіллі.
Практика показує, що іноді пологи і при значних просторових обмеженнях протікають благополучно, якщо тільки інші фактори для їх завершення сприятливі. У той же час можна спостерігати пологи, які за таких умов просторового обмеження, а іноді навіть і при кращих виявляються неможливими внаслідок того, що інші фактори (конфигурабильность головки, характер пологової діяльності, стан здоров'я) склалися неблагополучно. Для успішного закінчення пологів особливо важливе значення має характер пологової діяльності. Якщо і при нормальних співвідношеннях між розмірами голівки і тазу хороша родова діяльність є нагальною необхідністю, то цілком природно, що вона повинна бути особливо гарної при вузькому тазі.
У зв'язку з тим, що анатомічне звуження тазу часто поєднується з недостатнім загальним розвитком організму або воно є наслідком загального захворювання, то природно, що родова діяльність не завжди може бути досить енергійною; щоб подолати що зустрілося перешкоду. Тому в залежності від розвитку мускулатури матки і загальної фізичної повноцінності породіллі можна спостерігати різний перебіг пологів при вузькому тазі. В одному випадку сутички розвиваються дуже енергійні і регулярні, в іншому - мляві, слабкі, короткі і неритмічні.
При функціонально неповноцінною м'язі матки енергія її мускульної сили витрачається головним чином на процес розкриття шийки і можливості її виявляються уже вичерпаними, коли вони особливо потрібні для вигнання плоду. Особливо часто це спостерігається у повторнородящих, мають стоншену стінку матки і неспроможну черевну стінку (відвислий живіт). Порушення родового акту при вузькому тазі може початися ще в періоді розкриття. Як зазначалося вище, передлежачої голівка при вузькому тазі довго залишається рухливою, тому між нижнім сегментом матки і голівкою не виникає необхідного пояса дотику. При таких умовах головка не виконує роль клапана, поділяє навколоплідні води на передні і задні. Це веде до того, що передні і задні води при кожній сутичці спрямовуються донизу, чинячи тиск на нижній полюс плодового міхура. Останній спочатку протистоїть цьому тиску тим, що стоншується і колбасовидно через шийковий канал випинається у піхву (рис. 41, 42). Однак він не витримує, нарешті, зростаючого тиску і на висоті однієї з перейм розривається, коли розкриття зіву до цього моменту ще не завершено. Відбувається так званий ранній розрив плодового міхура.
 Рис. 41. Пологи при нормальних співвідношеннях між тазом матері і голівкою плоду. 1 - «задні» води; 2 - шийка матки; 3 - «передні» води; 4 - шийка матки; 5 - пояс дотику. |
 Рис. 42. Пологи при невідповідності розмірів між тазом матері і голівкою плода (вузький таз). Пояси зіткнення немає, головка стоїть високо. «Передні» води вільно сполучаються з «задніми». |
Іноді разом з водами, що відходять при цих умовах під великим тиском, можуть випасти дрібні частини плода: ручки і, особливо, пуповина, що ще більше погіршує прогноз пологів. Випадання пуповини при вузькому тазі зустрічається в 10 разів частіше (3,3%), ніж при нормальних пологах.
Після відходження вод зів вже нічим не підтримується в розтягнутому стані, так як голівка плоду стоїть високо і не може замінити собою плодового міхура і шийка матки спадается, звисаючи в просвіт піхви у вигляді в'ялого мішка. Ця обставина ускладнює і подовжує процес розкриття зіву, що в свою чергу веде до раннього інфікування матки, і тим самим ще більше обтяжує перебіг пологів.
Подальше розкриття шийки матки можливо буде тільки після того, як головка опуститься і передлежачої частина її зможе виконати роль плодового міхура. Сприяти розкриття зіву може і не сама головка, а родова пухлина, величина якої іноді може бути дуже великий, наприклад, досягати статевої щілини в той час, як головка стоїть у вході тазу.
Після раннього відходження вод може виникнути й інша не менш серйозне ускладнення, яке складається в обмеженні головкою, що звисає у піхву, в'ялою шийки. Частіше обмеження піддається передня частина шийки, тобто та частина, яка розташовується ближче до лобковим кісток. Защемлена частина шийки приймає синьо-багрове забарвлення, набрякає і перетворюється іноді пухлина значного розміру. Тривале обмеження може призвести до її омертвіння з наступним відторгненням некротизованої частини або під час пологів або в післяпологовому періоді. Суб'єктивно обмеження шийки супроводжується різким болем внизу живота, яка, зберігаючись поза перейми, особливо посилюється під час її.
Подальший перебіг пологів, при інших рівних умовах, буде залежати від того, чи можливо в даному випадку просування голівки або виникне невідповідність настільки значне, що і при наявності інших сприятливих факторів перешкода буде непереборно.
У зв'язку з цим виникає питання, на підставі яких даних можна встановити, що при інших сприятливих факторах в одному випадку невідповідність переборне, хоча пологи можуть бути тривалими і важкими, а в іншому - вони закінчитися самостійно народженням живої або життєздатного плоду не можуть.
За винятком випадків різко вираженого невідповідності, коли вже і на початку пологів видно, що природне розродження неможливо, прогноз пологів при вузькому тазі може бути поставлений тільки в ході самих пологів і, головним чином, після відходження вод, з моменту виникнення конфігурації голівки.
Якщо після відходження вод, при добрій пологовій діяльності, головка тривало (2-3 год) стоїть над входом або будучи до нього притиснута далі не просувається, в цьому випадку, мабуть, непереборна перешкода. Якщо врешті-решт воно і буде подолано, то чи завершення таких пологів може бути сприятливим для матері і плода.
З метою функціональної діагностики вузького тазу до оцінки прогнозу пологів, крім звичайних вимірювань, запропоновано ряд прийомів, які полягають у наступному:
1. Прийом Альфельда і Цангемейстера. Він полягає в тому,що при вимірюванні зовнішньої кон'югати, не відриваючи бранші тазомера від верхнього кута ромба Міхаеліса, іншу браншу, що стоїть на лобку, переносять на саму виступаючу назовні частина передлежачої голівки. Якщо при цьому відстань між верхнім кутом поперекового ромба і головкою менше, ніж зовнішня кон'югата, невідповідності немає.
Якщо ці дві величини рівні, то є несумісність, але вона може бути подолана при розвитку добрій пологовій діяльності і достатній конфигурабильности головки.
Якщо розмір між головкою і кутом ромба більше зовнішньої кон'югати, мимовільні пологи навряд чи можливі.
А якщо вони й відбудуться, то ціною великих пошкоджень материнських тканин або виявляться несприятливими для плода.
2. Прийом Мартіна полягає в ретельному обмацуванні... окружності голівки пальцями обох рук (у момент виконання четвертого прийому Леопольда), що дає одночасно уявлення про її величиною і величиною входу в таз. Однак якщо цей прийом може бути цінним у породіллі з податливою
і тонкої черевної стінкою, то при значній товщині підшкірної жирової клітковини або при напруженій стінці живота він абсолютно знецінюється.
3. Прийом Мюллера полягає в тому, що під час внутрішнього дослідження зовнішньої рукою головка вдавлюється у вхід тазу і ступінь її опускання при цьому оцінюється пальцями, встановленими на нижньому полюсі головки.
4. Найбільш вартий уваги, на нашу думку, є метод, запропонований незалежно один від одного трьома авторами (вітчизняним Вастеном та двома закордонними - Henkel і Seitz). Для стислості будемо називати його прийомом Васта. Він полягає в тому, що пальці однієї руки плазом укладаються на лоно, а пальці іншої руки - на передлежачої голівку (рис. 43).
Рис. 43. Схематичне зображення прийому Васта.
а - ознака Васта негативний; 6 - врівень; в - позитивний.
Якщо пальці руки, що лежить на лобку, знаходяться нижче пальців руки, розташованих на голівці, то в цьому випадку величина головки перевищує розміри входу. Симптом Васта вважається позитивним і пологи навряд чи можливі.
Якщо пальці обох рук лежать на одному рівні, то кажуть, що симптом Васта «врівень». У цьому випадку Несумісність існує, але вона може бути подолана, якщо розвинеться енергійна родова діяльність при гарній конфигурабильности головки. При цьому пологи можуть бути затяжними.
Якщо рівень пальців, розташованих на лобку, вище рівня пальців, що лежать на голівці, вважають, що несумісності між головкою і тазом немає. Симптом Васта - негативний. У цьому випадку таз не викликає перешкоди для просування голівки, якщо тільки дослідження встановило, що на внутрішніх стінках тазу немає екзостозів.
Припустимо, що ознака Васта врівень, конфигурабильность головки хороша і родова діяльність досить енергійна. При цих умовах пологи можуть закінчитися через природні родові шляхи.
Але які ускладнення можуть бути в цьому випадку? Про ускладнення, які можуть загрожувати матері і плоду при вузькому тазі, ми вже говорили, Коли намічався план ведення пологів у аналізованій вище породіллі.
Перейдемо до спільного висновку про результати спонтанного перебігу пологів при вузькому тазі.
В коротких рисах цей висновок може бути зведене до того, що пологи при вузькому тазі представляють відому небезпеку для матері та плоду і вимагають від акушера постійної уваги, витримки й необхідного досвіду.
