Пульс

Рис. 1. Методика вимірювання пульсу на різних артеріях: 1 - скроневої; 2 - плечовий; 3 - тильній артерії стопи; 4 - променевої; 5 - задній великогомілковій; 6 - стегнової; 7 - підколінної.

Пульс - коливання стінки судин, пов'язані із зміною їх кровонаповнення протягом серцевого циклу. Розрізняють артеріальний, венозний та капілярний пульс. Дослідження артеріального пульсу дає важливі відомості про роботу серця, стан кровообігу та властивості артерій. Основний метод дослідження пульсу - промацування артерій. Для пальпації променевої артерії кисть досліджуваного вільно обхоплюють рукою в області променево-зап'ясткового суглоба так, щоб великий палець розташовувався на тильній стороні передпліччя, а інші пальці - на передній поверхні променевої кістки, де прощупується під шкірою пульсує променева артерія. Пульс промацують одночасно на обох руках, так як іноді на правій і лівій руці він виражений неоднаково (за рахунок аномалії судин, здавлювання або закупорки підключичної або плечової артерії). Крім променевої артерії, пульс досліджують на сонних, стегнових, скроневих артеріях, артеріях стоп та ін (рис. 1). Об'єктивну характеристику пульсу дає графічна реєстрація (див. Сфигмография). У здорової людини пульсова хвиля порівняно круто піднімається вгору і повільно спадає (рис. 2, 1); при деяких захворюваннях форма пульсової хвилі змінюється. При дослідженні пульсу визначають частоту, ритм, наповнення, напруження і швидкість.

Рис. 2. Графічна реєстрація пульсу: 1 - нормальний; 2-аритмічний (а-в - різні види); 3 - перемежованого; 4 - великого і швидкого (а), малого і повільного (б); 5 - дикротического.

У здорових дорослих людей частота пульсу відповідає частоті серцевих скорочень і дорівнює 60-80 за 1 хвилину. При збільшенні частоти серцевих скорочень (див. Тахікардія) або їх уповільнені (див. Брадикардія) частота пульсу змінюється відповідно, і пульс називається частим або рідкісним. При підвищенні температури тіла на 1° частота пульсу зростає на 8-10 ударів за 1 хвилину. Іноді число пульсових ударів менше числа серцевих скорочень (дефіцит пульсу). Це пояснюється тим, що під час дуже слабких або передчасних скорочень серця в аорту надходить так мало крові, що пульсова хвиля її не доходить до периферичних артерій. Чим вище дефіцит пульсу, тим неблагоприятнее це позначається на кровообігу. Для визначення частоти пульсу вважають його протягом 30 сек. і отриманий результат множать на два. При порушенні серцевого ритму пульс вважають протягом 1 хвилини.
У здорової людини пульс ритмічний, тобто пульсові хвилі слідують одна за одною через рівні проміжки часу. При розладах серцевого ритму (див. Аритмії серця) пульсові хвилі зазвичай слідують через нерівні проміжки часу, пульс стає аритмічним (рис. 2, 2).
Наповнення пульсу залежить від кількості крові, що викидається під час систоли в артеріальну систему, і від розтяжності артеріальної стінки. У нормі - пульсова хвиля добре відчувається - повний пульс. Якщо в артеріальну систему надходить крові менше, ніж у нормі, пульсова хвиля зменшується-пульс стає малим. При тяжких крововтратах, шоку, колапсі пульсові хвилі можуть ледь прощупуватися, такий пульс називається ниткоподібний. Зменшення наповнення пульсу відзначається також при захворюваннях, що призводять до ущільнення стінки артерій або до звуження їх просвіту (атеросклероз). При важкому ураженні серцевого м'яза спостерігається чергування великої і малої пульсової хвилі (рис. 2, 3) - перемежовується пульс.
Напруження пульсу пов'язано з висотою артеріального тиску. При гіпертензії потрібне певне зусилля, щоб здавити артерію і припинити її пульсацію - твердий, або напружений, пульс. При низькому артеріальному тиску артерія здавлюється легко, пульс зникає при невеликому зусиллі і називається м'яким.
Швидкість пульсу залежить від коливання тиску в артеріальній системі під час систоли і діастоли. Якщо під час систоли тиск в аорті швидко зростає, а під час діастоли швидко падає, то буде спостерігатися швидке розширення і спадання стінки артерій. Такий пульс називається швидким, одночасно він буває і великим (рис. 2, 4). Найбільш часто швидкий і великий пульс спостерігається при недостатності клапана аорти. Повільне підвищення тиску в аорті під час систоли і повільне його зниження в діастолу викликає повільне розширення і повільне спадання стінки артерій - повільний пульс; одночасно він буває малим. Такий пульс з'являється при звуженні гирла аорти за рахунок утруднення вигнання крові з лівого шлуночка. Іноді після основної пульсової хвилі з'являється друга, менша хвиля. Таке явище називається дикротией пульсу (рис. 2,5). Воно пов'язане зі зміною напруги стінки артерій. Дікротія пульсу зустрічається при лихоманці, деяких інфекційних захворюваннях. При промацуванні артерій досліджують не тільки властивості пульсу, але і стан судинної стінки. Так, при значному відкладення солей кальцію в стінку посудини артерія промацується у вигляді щільного, извитой, шорсткою трубки.

Пульс у дітей більш частий, ніж у дорослих. Це пояснюється не тільки меншим впливом блукаючого нерва, але і більш інтенсивним обміном речовин.
З віком частота пульсу поступово зменшується. У дівчаток у всіх віках частота пульсу більше, ніж у хлопчиків. Крик, неспокій, м'язові рухи викликають у дітей значне почастішання пульсу. Крім того, в дитячому віці є відома нерівномірність пульсових періодів, пов'язана з диханням (дихальна аритмія).

Пульс (від лат. pulsus - поштовх) - ритмічні, поштовхоподібні коливання стінок судин, які виникають внаслідок викиду крові із серця в артеріальну систему.
Лікарі давнину (Індія, Греція, арабський Схід) велику увагу приділяли вивченню пульсу, надаючи йому вирішальне діагностичне значення. Наукову основу вчення про пульс отримало після відкриття Гарвея (W. Harwey) кровообігу. Винахід сфигмографа і особливо впровадження сучасних методів реєстрації пульсу (артериопьезография, швидкісна электросфигмография та ін) значно поглибили знання в цій області.
При кожній систолі серця в аорту стрімко викидається певна кількість крові, що розтягує початкову частину еластичною аорти і підвищує в ній тиск. Це зміна тиску поширюється у вигляді хвилі по аорті та її гілках до артеріол, де в нормі в силу їх м'язового опору пульсова хвиля припиняється. Поширення пульсової хвилі відбувається зі швидкістю від 4 до 15 м/сек, а викликається нею розтягування та подовження артеріальної стінки і становить артеріальний пульс. Розрізняють центральний артеріальний пульс (аорти, сонної і підключичної артерій) і периферичний (стегнової, променевої, скроневої, дорсальній артерії стопи і т. д.). Відмінність цих двох форм пульсу виявляється при його графічної реєстрації методом сфигмография (див.). На кривій пульсу - сфигмограмме - розрізняють висхідну (анакроту), спадну (катакроту) частини і дикротическую хвилю (дикроту).
Найчастіше досліджують пульс на променевій артерії (a. radialis), яка розташована поверхнево під фасцією і шкірою між шиловидним відростком променевої кістки і сухожиллям внутрішньої променевої м'язи. При аномалії розташування артерії, наявність пов'язок на руках або масивних набряках дослідження пульсу проводять на інших артеріях, доступних для пальпації. Пульс на променевій артерії запізнюється порівняно з систолой серця приблизно на 0,2 сек. Дослідження пульсу на променевій артерії треба обов'язково проводити на обох руках; тільки при відсутності різниці у властивостях пульсу можна обмежитися подальшим дослідженням його на одній руці. Зазвичай кисть досліджуваного вільно захоплюють правою рукою в області променево-зап'ястного суглоба і поміщають на рівні серця досліджуваного. При цьому великий палець слід розташовувати з ліктьової сторони, а вказівний, середній і безіменний - з променевою, безпосередньо на променевій артерії. У нормі виходить відчуття м'якою, тонкою, гладкою і пружною трубки, пульсуючої під пальцями.
Якщо при порівнянні пульсу на лівій і правій руках виявляється різна його величина або запізнювання П. на одній руці в порівнянні з іншою, то такий пульс називають різним (pulsus differens). Він спостерігається найчастіше при односторонніх аномалії розташування судин, здавленні їх пухлинами або збільшеними лімфатичними вузлами. Аневризма дуги аорти, якщо вона розташована між безіменною і лівої підключичної артерії, викликає запізнювання і зменшення пульсової хвилі на лівої променевої артерії. При мітральному стенозі збільшене ліве передсердя може здавлювати ліву підключичну артерію, що зменшує пульсову хвилю на лівої променевої артерії, особливо в положенні на лівому боці (ознака Попова - Савельєва).
Якісна характеристика пульсу залежить від діяльності серця і стану судинної системи. При дослідженні пульсу звертають увагу на такі його властивості.
Частота пульсу. Підрахунок пульсових ударів повинний вироблятися не менш чим за 1/2 хв., при цьому отриману цифру множать на 2. При неправильному П. підрахунок слід проводити протягом 1 хв.; при різкому збудженні хворого на початку дослідження бажано повторити підрахунок. У нормі кількість пульсових ударів у дорослого чоловіка становить в середньому 70, у жінок - 80 в 1 хв. Для автоматичного підрахунку частоти пульсу в даний час застосовуються фотоелектричні пульсотахометры, що дуже важливо, наприклад, для спостереження за станом хворого під час операції. Подібно температурі тіла частота пульсу дає два денних підйому - перший близько 11 години дня, другий - між 6 і 8 годинами вечора. При підвищенні частоти серцевих скорочень більш 90 в 1 хвилину говорять про тахікардії (див.); такий частий пульс називають p. frequens. При частоті пульсу менше 60 в 1 хвилину говорять про брадикардії (див.), а пульс називають p. rarus. У випадках, коли окремі скорочення лівого шлуночка настільки слабкі, що пульсові хвилі не доходять до периферії, число пульсових ударів стає менше числа серцевих скорочень. Таке явище носить назву брадисфигмии, різницю між числом серцевих скорочень і пульсових ударів в 1 хвилину називають дефіцитом пульсу, а сам пульс - p. deficiens. При підвищенні температури тіла кожного градуса вище 37 зазвичай відповідає почастішання пульсу в середньому на 8 ударів в 1 хвилину. Виняток становить лихоманка при черевному тифі та перитоніту: в першому випадку часто спостерігається відносне уповільнення пульсу, у другому - його відносне прискорення. З падінням температури тіла частота П. зазвичай зменшується, але (наприклад, при колапсі) це супроводжується значним збільшенням П.
Ритм пульсу. Якщо пульсові удари слідують один за іншим через однакові проміжки часу, то говорять про правильне, ритмічне П. (p. regularis), в іншому випадку спостерігається неправильний, нерегулярний пульс (p. irregularis). У здорових людей часто відзначається почастішання П. на вдиху і його уражень на видиху - дихальна аритмія (рис. 1); затримка дихання усуває цей вид аритмії. Щодо змін П. можна діагностувати багато видів аритмії серця (див.); більш точно всі вони визначаються методом електрокардіографії.
Швидкість пульсу визначається характером підйому і падіння тиску в артерії під час проходження пульсової хвилі.
Швидкий, скаче пульс (p. celer) супроводжується відчуттям дуже швидкого підйому і такого ж швидкого зниження пульсової хвилі, що прямо пропорційно в цей момент швидкості зміни тиску в променевій артерії (рис. 2). Як правило, такий П. буває одночасно великим, високим (p. magnus, s. altus) і найбільш виражений при аортальної недостатності. При цьому палець досліджує відчуває не тільки швидкі, але і великі підйоми і зниження пульсової хвилі. У чистому вигляді великий, високий П. спостерігається іноді при фізичному напруженні і часто при повній атріовентрикулярній блокаді. Млявий, повільний П. (p. tardus), що супроводжується відчуттям повільного підйому і повільного зниження пульсової хвилі (рис. 3)буває при звуженні гирла аорти, коли артеріальна система наповнюється повільно. Такий П., як правило, буває малим за величиною (висоті) - p. parvus, що залежить від малого підвищення тиску в аорті під час систоли лівого шлуночка. Подібний тип пульсу характерний для мітрального стенозу, вираженої слабкості міокарда лівого шлуночка, непритомності, колапсу.
Напруження пульсу визначається силою, необхідною для повного припинення розповсюдження пульсової хвилі. При дослідженні дистально розташованих вказівним пальцем повністю здавлюють посудину, щоб перешкоджати проникненню зворотних хвиль, а найбільш проксимально лежачим безіменним пальцем проводять поступово посилюється тиск до тих пір, поки «обмацуючий» третій палець перестає відчувати пульс. Розрізняють напружений, твердий пульс (p. durum) і ненапряженный, м'який П. (p. mollis). За ступенем напруги П. можна приблизно судити про величину максимального артеріального тиску; чим воно вище, тим П. напруженішою.
Наповнення пульсу складається з величини (висоти) пульсу і частково його
напруги. Наповнення П. залежить від кількості крові в артерії і від загального об'єму циркулюючої крові. Розрізняють пульс повний (p. plenus), як правило, великий, високий, і порожній (p. vaccuus), як правило, малий. При масивній кровотечі, колапсі, шоці П. може бути ледь прощупываемым, ниткоподібним (p. filiformis). Якщо пульсові хвилі неоднакові за величиною та ступеня наповнення, то говорять про нерівномірний П. (p. inaequalis), в протилежність рівномірному П. (p. aequalis). Нерівномірний пульс спостерігається майже завжди при аритмичном П. у випадках миготливої аритмії, ранніх екстрасистол. Різновидом нерівномірного П. є альтернуючий П. (p. alternans), коли відчувається правильне чергування пульсових ударів різної величини і наповнення. Такий пульс - один з ранніх ознак тяжкої серцевої недостатності; він найкраще виявляється сфигмографически при невеликій компресії плеча манжеткою сфігмоманометра. У випадках падіння тонусу периферичних судин можна пропальпувати другу, меншу, дикротическую хвилю. Це явище носить назву дикротии, а П. - дикротического (p. dicroticus). Такий П. часто спостерігається при лихоманці (розслаблюючу дію тепла на мускулатуру артерій), гіпотонії, іноді в період одужання після тяжких інфекцій. При цьому майже завжди відзначається зниження мінімального артеріального тиску.
Pulsus paradoxus - зменшення пульсових хвиль на вдиху (рис. 4). І у здорових людей на висоті вдиху в силу негативного тиску в грудній порожнині зменшується кровонаповнення лівих відділів серця і кілька може систола серця, що веде до зменшення величини і наповнення пульсу. При звуженні верхніх дихальних шляхів або слабкості міокарда цей феномен виражений більш яскраво. При слипчивом перикардиті на вдиху серце сильно розтягується зрощеннями з грудною кліткою, хребтом і діафрагмою, що призводить до утруднення систолічного скорочення, зменшення викиду крові в аорту і часто до повного зникнення пульсу на висоті вдиху. Для слипчивого перикардиту характерно, крім цього феномена, виражене набухання шийних вен внаслідок здавлення зрощеннями верхньої порожнистої і безіменних вен.
Капілярний, точніше псевдокапіллярний, пульс, або пульс Квінке,- ритмічне розширення дрібних артеріол (не капілярів) в результаті швидкого і значного підвищення тиску в артеріальній системі під час систоли. При цьому велика пульсова хвиля досягає дрібних артеріол, але в самих капілярах струм крові залишається безперервним. Псевдокапіллярний пульс найбільш виражений при аортальної недостатності. Правда, в деяких випадках в пульсаторные коливання залучаються капіляри і навіть венули («істинний» капілярний П.), що буває іноді при тяжкій формі тиреотоксикозу, лихоманки або у здорових молодих людей при теплових процедурах. Вважається, що в цих випадках від венозного застою розширюється артеріальний коліно капілярів. Капілярний П. найкраще виявляється при легкому придавливании губи предметним склом, коли виявляється поперемінне, відповідне П., почервоніння і збліднення її слизової оболонки.
Венний пульс відображає коливання обсягу вен в результаті систоли і діастоли правого передсердя та шлуночка, які викликають те уповільнення, прискорення відтоку крові з вен в праве передсердя (відповідно набухання і спадання вен). Дослідження венного пульсу проводять на венах шиї, обов'язково одночасно досліджуючи П. зовнішньої сонної артерії. У нормі спостерігається дуже мало помітна і майже не відчутна пальцями пульсація, коли вибухне яремної вени передує пульсової хвилі на сонній артерії - правопредсердный, або «негативний», венний П. При недостатності тристулкового клапана венний пульс стає правожелудочковым, «позитивним», так як внаслідок дефекту тристулкового клапана є зворотний (відцентровий) потік крові з правого шлуночка в праве передсердя і вени. Такий значний П. характеризується вираженим набуханням яремних вен одночасно з підйомом пульсової хвилі на сонній артерії. Якщо при цьому придавлювати шийну вену на середині, то нижній відрізок її продовжує пульсувати. Подібна картина може мати місце при вираженій правошлуночкової недостатності і без ушкодження тристулкового клапана. Більш точне уявлення про мадському П. можна отримати, використовуючи графічні методи реєстрації (див. Флебограмма).
Печінковий пульс визначають оглядом і пальпацією, але набагато точніше його характер виявляється при графічної реєстрації пульсації печінки і особливо рентгеноэлектрокимографически. У нормі печінковий пульс визначається з великим трудом і залежить від динамічного «застою» в печінкових венах в результаті діяльності правого шлуночка. При вадах тристулкового клапана може посилюватися систолічна (при недостатності клапана) або виникнути пресистолическая пульсація (при стенозі отвору) печінки як наслідок «гідравлічного затвора шляхів її відтоку.

Пульс у дітей. У дітей пульс значно частіше, ніж у дорослих, що пояснюється більш інтенсивним обміном речовин, швидкої сокращаемостью серцевого м'яза і меншим впливом блукаючого нерва. Найбільша частота П. у новонароджених (120-140 ударів в 1 хв.), але і у них на 2-3-й день життя можливе уповільнення П. до 70-80 ударів в 1 хв. (А. Ф. Тур). З віком частота пульсу зменшується (табл.).
У дітей П. найбільш зручно досліджувати на променевій або скроневої артерії. У найменших і неспокійних дітей для підрахунку П. можна користуватися аускультацией тонів серця. Найбільш точно частота П. визначається в стані спокою, під час сну. У дитини на одне дихання припадає 3,5-4 серцевих поштовху.
Частота П. у дітей зазнає великих коливань.
Почастішання П. легко виникає при неспокої, крику, м'язових вправах, прийомі їжі. На частоту пульсу також впливають температура навколишнього повітря і барометричний тиск (А. Л. Сахновський, М. Р. Кулієва, Е. В. Ткаченко). При підвищенні температури тіла дитини на 1° пульс частішає на 15-20 ударів (А. Ф. Тур). У дівчаток П. частіше, ніж у хлопчиків, на 2-6 ударів. Особливо чітко виражена ця різниця в період статевого розвитку.
При оцінці пульсу у дітей необхідно звертати увагу не тільки на його частоту, але і на ритм, ступінь наповнення судин, їх напруга. Різке почастішання П. (тахікардія) спостерігається при ендо - та міокардиті, при вадах серця, інфекційних захворюваннях. Пароксизмальна тахікардія до 170-300 ударів в 1 хв. може спостерігатися у дітей раннього віку. Уражень П. (брадикардія) спостерігається при підвищенні внутрішньочерепного тиску, при важких формах гіпотрофії, при уремії, епідемічному гепатиті, черевному тифі, при передозуванні наперстянки. Уповільнення пульсу більш ніж до 50-60 ударів в 1 хв. змушує підозрювати наявність серцевого блоку.
У дітей спостерігаються ті ж види аритмій серця, що й у дорослих. У дітей з неврівноваженою нервовою системою в період статевого дозрівання, а також на тлі брадикардії в період одужання від гострих інфекцій часто зустрічається дихальна синусова аритмія: почастішання П. під час вдиху і уповільнення під час видиху. Екстрасистолії у дітей, частіше шлуночкові, зустрічаються при ураженні міокарда, але можуть носити і функціональний характер.
Слабкий пульс поганого наповнення частіше з тахікардією, вказує на явища серцевої слабкості, зниження кров'яного тиску. Напружений пульс, що вказує на підвищення кров'яного тиску, що спостерігається у дітей найчастіше при нефритах.