Вуглеводний обмін при хронічній нирковій недостатності

Перше зведення про порушення вуглеводного обміну при захворюваннях нирок відноситься до 1910 року, коли Neubauer виявив підвищення ниркового порогу для глюкози і пов'язав це явище з падінням ниркової фільтрації. Подальші дослідження і клінічні спостереження підтвердили значну частоту тощаковой гіперглікемії, а також «діабетичного типу цукрової кривої, як при пероральної, так і при внутрішньовенній навантаженні глюкозою, або, інакше, зниженої толерантності до глюкози у хворих з хронічними захворюваннями нирок. Особливо вираженими ці зміни виявилися при хронічній нирковій недостатності (ХНН). До найбільш ранніх відносяться повідомлення Hopkins (1915), Myers і Bailey (1916), Hamman і Hirschman (1917). Патологічні цукрові криві виявлялися з великою постійністю і в тих групах хворих ХНН, з яких дослідники виключали всі ймовірні випадки істинного цукрового діабету. Для характеристики цих вуглеводних порушень були запропоновані терміни «уремічний псевдодиабет», «азотемічний псевдодиабет», чим підкреслювалося відсутність зв'язку (спільності) порушеній толерантності до глюкози при ХНН з «есенціальним» на цукровий діабет.
Розвиток діабетології протягом останніх двох десятків років показало всі труднощі такого однозначного трактування вуглеводних порушень при уремії, хоча визнання їх самостійності, «симптоматичности» для ХНН самої різної етіології є нині домінуючою точкою зору.
Значно складніше, ніж це уявлялося раніше, виявилося видалити з розгляду, або так чи інакше виділити з обстежуваної групи хворих хронічними нефропатиями випадки цукрового діабету або хоча б «підозрілих» щодо цукрового діабету пацієнтів. Це пов'язано з тим, що до теперішнього часу не ясно, що є в розвитку цукрового діабету провідною ланкою - метаболічні розлади або судинні ураження (ангиопатический синдром), тобто розвиваються мікроангіопатії до, після або паралельно розладів вуглеводного обміну. Невідомо, якою мірою сам інсулін є відповідальним за судинні ураження.

В огляді Berson і Yalow (1965) наводяться результати численних досліджень, в яких зроблені спроби вирішити ці проблеми. Зокрема, встановлено відома генетична схильність до розвитку ангиопатического синдрому. Найчастіше діабет може починати проявлятися саме з нього, а не з метаболічних розладів, будучи як би первинно судинним захворюванням. При цьому у предиабетиков зміни в нирках можуть бути виражені нітрохи не менше, ніж у. хворих з явним цукровим діабетом. Мікроангіопатії, мабуть, більш властиві т. н. эссенциальному цукрового діабету, а виключно рідкісні випадки ретинопатії та нефропатії при панкреатичному» діабеті (внаслідок панкреатиту або панкреатектомії), а також при діабеті на ґрунті акромегалії, синдрому Іценко - Кушинга або стероїдної терапії є, можливо, результатом співіснування невиявленого раніше есенціального цукрового діабету з зазначеними вище випадками. Не знайдено жодного випадку гломерулосклероза у 62 хворих на цукровий діабет на ґрунті гемохроматозу (Lonergan та ін, 1968).
Із сказаного видно, що судинні зміни в більшій мірі притаманні эссенциальному, а не симптоматичному діабету і можуть розвиватися дуже рано, ледь не будучи першими, найбільш ранніми ознаками захворювання.
Arnold та ін. (1958) припускали, що значна частина хворих на хронічний гломерулонефрит є прихованими діабетиками. Вони спостерігали 47 хворих з хронічною нирковою патологією. У 11 з них був виявлений сімейний діабетичний анамнез, у 8 при дослідженні очного дна були знайдені мікроангіопатії, у 2 при біопсії нирки був виявлений «вузликовий» гломерулосклероз і у 1 - дифузний тип діабетичного ураження; у 4 - неспецифічні поразки мембрани клубочка. Автори вважають, що зниження функції нирок у хворих на цукровий діабет може наступати і до виявлення вуглеводних порушень. Цю точку зору поділяє і Freedman (1957).
Що ж стосується відповідальності самого інсуліну за судинні ураження, то щодо екзогенного інсуліну (як єдиної причини) відповідь може бути негативним, так як випадки гломерулосклероза виявлені у діабетиків, померлих у доинсулиновую еру, і у осіб, які ніколи не отримували інсулін.
Роль ендогенного інсуліну в походженні ураження нирок менш ясна. Ймовірно, що потовщення базальної мембрани при діабетичній нефропатії може бути пов'язане з дефіцитом інсуліну. Spiro і Spiro (1971) досліджували рівень глюкозілтрансферази - ферменту, необхідного для побудови базальної мембрани і який є хорошим показником швидкості синтезу її в кірковій речовині нирок щурів з експериментальним діабетом (аллоксан) і нормальних щурів. Активність глюкозілтрансферази виявилася значно більшою у нирках «діабетичних» щурів. Лікування ж нещодавно виник діабету щурів інсуліном нормалізувало рівень ферменту, а в запущених випадках - знижувало його.


Peterson (1971) на рибосомальних препаратах нирок in vitro показав, що включення амінокислот у білки відбувається активніше у «діабетичних» щурів.
Ці та деякі інші дослідження припускають можливу участь інсуліну в розвитку діабетичного ураження нирок. Не виключено також, що інсулін відіграє деяку роль в походженні хронічних нефропатії взагалі.
Пачка, в свою чергу, є надзвичайно активним щодо метаболізму інсуліну органом, займаючи в цьому друге місце після печінки (Rubenstein та ін, 1968). Chamberlain та ін. (1967) за допомогою радіоімунологічного методу виявили значну (29%) а-в різницю інсуліну в ниркових судинах, що показує, як інтенсивно інсулін реабсорбується і руйнується в канальцях. Природно, тому, що первинне ураження ниркової тканини спричинить за собою відомі розлади обміну інсуліну і вуглеводів.
На підставі наведених спостережень деякі дослідники вважають очевидною складність розмежування «первинних» і «вторинних» вуглеводних порушень при нефропатіях. Треба погодитися, що ці об'єктивні труднощі, тим більше, що генералізоване потовщення базальної мембрани (характерна риса діабетичного гломерулосклероза) можна відрізнити за допомогою електронної мікроскопії від ураження при інших захворюваннях (MacDonald, 1966). Не виявлено специфічних рис і гістохімічних відмінностей артеріосклерозу при діабеті в умовах нормо-, так і гіпертонії від артеріосклерозу при гіпертонічній хворобі (Н. Ст. Бойкова, 1968). При обстеженні хворих явним цукровим діабетом не зазначено тісному зв'язку гістологічних змін в нирці з її функцією і протеїнурією (Watkins та ін, 1972). Нарешті, є повідомлення про розвиток діабетичного гломерулосклероза при відсутності порушення толерантності до глюкози (Strauss та ін, 1971). Потрібно пам'ятати також про факт пом'якшення ознак явного діабету при приєднанні ХНН (Zubrod та ін., 1953), аж до того, що у хворих, які раніше одержували інсулін, можуть розвиватися гіпоглікемічні стану на тлі лікування тільки дієтою (Block та ін., 1970).
Можливість мимовільного включення в групу обстежуваних хворих хронічними нефропатиями осіб хворих на цукровий діабет (особливо на стадії ХНН) диктує необхідність окремого розгляду всіх випадків, де діабет може бути запідозрений клінічно. Більшість авторів використовують для цього збір так званого діабетичного анамнезу, куди включаються: народження крупного плоду, значна надбавка у вазі під час вагітності, нез'ясовні викидні, багатоводдя, велика частота вроджених каліцтв, внутрішньоутробна смерть плоду (всі вони відносяться до числа т. н. акушерських ознак), а також наявність цукрового діабету у родичів, значна частота ішемічної хвороби серця в сім'ї, ранній атеросклероз, наявність в анамнезі часті гіпоглікемії через 3-4 год після їди. Треба, втім, відзначити, що заперечення хворим зазначених ознак не є безумовною гарантією відсутності предиабетического стану, так як, згідно Williams (1968), хворі на цукровий діабет лише в 19-41% випадків бувають обізнані про існування такого анамнезу.
Хоча взаємини між цукровим діабетом і ожирінням до теперішнього часу точно не з'ясовано, все ж вважається, що саме по собі ожиріння може з'явитися причиною порушеній толерантності до глюкози і ряду вуглеводних порушень. Тому при оцінці порушень обміну, притаманних власне нефропатиям, слід виключати з розгляду хворих, які мають надлишок ваги.
Не зупиняючись більше на проблемі можливого «нозологічного перекреста» в збірних групах хворих хронічними захворюваннями нирок, перейдемо до розгляду характеру і можливих причин розлади вуглеводного обміну при них. Згідно з існуючим в літературі думку, ці розлади мають далеко не останнє значення для розуміння патогенезу уремії і, ймовірно, повинні враховуватися при виборі терапевтичної тактики (Hampers, 1966; Dzurik, 1973).
У наведених нижче роботах з вивчення вуглеводного обміну у хворих з ХНН обстежувалися переважно хворі без надмірної ваги і сімейного діабетичного анамнезу, що дозволяло авторам розглядати знайдені відхилення як вторинні або власне уремические.

Питання механізму порушень вуглеводного обміну