Асфіксія плоду може виникнути при різних захворюваннях матері і ускладнення пологів (интернатальная асфіксія), що супроводжуються порушенням плацентарного кровообігу та газообміну плоду. Розрізняють загрозливу і розвивається асфіксію плоду. При загрозливою асфіксії симптомів задухи ще немає, але є ознаки, що вказують на зміну реактивності плода (посилення або зниження рухової активності, відсутність відповідних реакцій серцевої діяльності при проведенні функціональних проб: затримка дихання матір'ю на висоті вдиху і видиху, подразнення холодом шкіри живота). Більш виразними і часто наблюдающимися симптомами розвивається внутрішньоутробної асфіксії плоду є: почастішання серцевих скорочень плода-понад 150 уд. за 1 хв.
(в нормі 120-140 уд. в 1 хв); уражень серцевих скорочень менше 120 уд. за 1 хв., не выравнивающееся в паузах між переймами (потугами) протягом 30 сек. після їх закінчення; порушення ритму серцевих скорочень; глухість серцевих тонів, поява шумів; відходження меконію (при пологи в тазовому передлежанні меконій може видавлюватися механічно і відходження його в періоді вигнання не свідчить про асфіксії плоду). Найбільш яскравою ознакою асфіксії є порушення серцевої діяльності плода, тому систематичне вислуховування серцевих тонів плода має велике значення для виявлення починається асфіксії та вжиття заходів до її усунення. З появою початкових, навіть нерізко виражених ознак асфіксії необхідно починати боротьбу з нею. При захворюваннях матері і ускладнення пологів, що ведуть до порушення газообміну плоду, проводяться профілактичні заходи ще до появи змін серцевої діяльності плода і інших симптомів асфіксії.
Для попередження та лікування асфіксії плоду найбільш раціональними є методи Хмелевського, Миколаєва, Персіанінова.
Метод Хмелевського: при що починається асфіксії плоду внутрішньовенно вводять матері 40-50 мл 40% розчину глюкози з 2% розчином аскорбінової кислоти та 5-10 мл 10% розчину хлориду кальцію. Крім цього, призначають внутрішньо до 100 г глюкози, 2 г хлориду кальцію, 0,5 г аскорбінової кислоти 30 мг тіамін-броміду (вітаміну В1) та 8 крапель розведеної соляної кислоти на півсклянки води.
Метод Миколаєва: при появі ознак починається асфіксії плоду вагітної або породіллі дають дихати киснем через кожні 5 хв. протягом 10 хв. до стійкого поліпшення серцевих тонів плода. Одночасно вводять внутрішньовенно 50 мл 40% розчину глюкози і 300 мг аскорбінової кислоти. Глюкозу можна давати всередину (50 г глюкози, розчиненої в 1 склянці гарячої води). Внутрішньом'язово вводять 1 мл 10% розчину коразолу (кардиазола). При необхідності все це можна повторити через 15 хв. або пізніше. Метод Персіанінова: внутрішньовенно вводять матері 150-200 мл 5% розчину бікарбонату (гідрокарбонату) натрію і 100-200 мл 10-20% розчину глюкози (розчини вводять роздільно). Повторне введення розчину бікарбонату натрію необхідно через 11/2-2 години, так як до цього часу дія лужних розчинів припиняється. Ефективно для лікування внутрішньоутробної асфіксії і внутрішньовенне введення 2 мл 2% розчину сигетина. Якщо заходи боротьби з асфіксією плоду не дають належного ефекту, доводиться вдаватися до прискорення розродження. Метод розродження залежить від умов, наявних у кожному конкретному випадку.
Асфіксія новонародженого характеризується тим, що у дитини, народженої живою (серцеві тони вислуховуються), дихання не з'являється зовсім або є тільки окремі нерегулярні поверхневі дихальні рухи. Розрізняють дві форми асфіксії новонароджених: легку, або синю, і тяжку, або білу. При синьої асфіксії шкіра і слизові оболонки дитини ціанотичні, рефлекси знижені, серцебиття сповільнено, тонус м'язів задовільний. У народжених в білій асфіксії шкіра бліда, слизові оболонки ціанотичні, серцева діяльність різко ослаблена, рефлекси різко знижені або відсутні, м'язи розслаблені.
Для пожвавлення дітей, народжених в асфіксії, перш за все необхідно звільнити дихальні шляхи від слизу гумовим балоном або пиловідводним апаратом (педальний, водоструминний, електричний відсмоктувач тощо). Під час пологів у головному передлежанні видалення слизу доцільно починати вже з моменту народження голівки. При пожвавленні новонароджених застосовують методи Легенченко, Персіанінова, Неговського.
Метод Легенченко: пуповину не перев'язують, і новонароджений продовжує отримувати кисень від матері через плаценту. Щоб дитина не охолоджувався, його обігрівають за допомогою рефлектора або ванночки з теплою водою (оптимальна температура навколишнього середовища для новонародженого - 35-37°). Для прискорення ліквідації явищ асфіксії метод Легенченко можна поєднувати з іншими заходами, розрахованими на рефлекторне збудження дихального центру (кроплення холодною водою, вдихання парів нашатирного спирту і ін). Метод Персіанінова - введення в артерії пуповини гіпертонічних розчинів хлориду кальцію (10% 3 мл) і глюкози (40% 5-7 мл) - може бути застосований і при неперевязанной пуповині після відділення дитини від матері. Метод Неговського полягає в застосуванні апаратного штучного дихання (див.).
Методи Легенченко і Персіанінова ефективні при асфіксії легкого та у частині новонароджених з асфіксією середньої тяжкості. При важкій асфіксії акушерка повинна починати пожвавлення із штучного дихання з рота в рот. При наявності відповідного обладнання користуються апаратами штучного дихання. Одночасно вводять в артерію пуповини розчин хлориду кальцію.
При народженні дитини у стані асфіксії поряд із заходами його пожвавлення у вену пуповини необхідно послідовно вводити 10-25 мл 5% розчину бікарбонату натрію і 10 мл 10% розчину глюкози. Кількість вводиться дитині лужного розчину визначається його вагою і ступенем тяжкості асфіксії. При легкій асфіксії і малій вазі (до 3000 м) вводять 10 мл 5% розчину бікарбонату натрію, при середній вазі (3000 - 4000 м) - 15 мл і великому (понад 4000 г) - 20 мл Якщо дитина народжується у важкій асфіксії, то в залежності від ваги вводять відповідно 15 - 20-25 мл 5% розчину бікарбонату натрію.
Асфіксія плоду і новонародженого виникає при припиненні або різкому порушенні надходження кисню з крові матері в організм плода або не дышавшего новонародженого, який не відділений від матері. Кисневе голодування плода супроводжується розвитком внутрішньоутробної, частіше інтранатальної, асфіксії. При асфіксії у новонародженого дихання відсутнє або виражається в окремих нерегулярних або поверхневих дихальних рухах при наявності серцевої діяльності.
Причини асфіксії: 1) нестача кисню і надлишок вуглекислого газу чи тільки нестача кисню в організмі матері (гостра крововтрата, шок, серцево-судинні захворювання, інтоксикація, захворювання органів дихання та системи крові); 2) труднощі циркуляції крові в судинах пуповини і порушення матково-плацентарного кровообігу (патологія пуповини і плаценти, токсикози вагітних, переношування вагітності, аномалія пологової діяльності та ін); 3) захворювання плоду і порушення його функцій ЦНС (вади розвитку і родова травма з ураженнями головного та спинного мозку, тяжкі форми вроджених вад серця, гемолітична хвороба, лістеріоз та інші інфекційні захворювання); 4) повна або часткова непрохідність дихальних шляхів при народженні.
Діагностика. Доцільно розрізняти загрозливу асфіксію плоду - стан, коли симптомів асфіксії немає, але є такі захворювання вагітної, які можуть призвести до внутрішньоутробної асфіксії, причому відзначаються ознаки, що вказують на зміну реактивності плода. При почалася асфіксії з'являються зміни, які вказують на кисневе голодування плоду: почастішання серцебиття (в інтервалах між переймами - понад 160 ударів в 1 хв.), посилення звучності тонів серця, які залишаються ясними і ритмічними, посилення рухів плода. Більш важкі стадії асфіксії супроводжуються неправильним ритмом і зміною учащений серцебиття з уповільненням до 100 ударів в 1 хв. і нижче, зміною сили і звучності тонів, які визначаються те сильними, слабкими, глухими і нечіткими. Поведінка плоду стає неспокійним, руху - частими і сильними. У навколоплідних водах з'являється меконій. Нарешті, асфіксія переходить у останню, термінальну, коли плоду загрожує смертельна небезпека. При цьому спостерігається стійке уповільнення серцебиття плоду, тони серця стають глухими, домішка меконію до околоплодным вод збільшується, рухи плоду сповільнюються і потім припиняються.
Профілактика та лікування асфіксії плода і новонародженого полягають в усуненні ускладнення вагітності та пологів, правильному й дбайливому веденні пологів, регуляції пологової діяльності за показаннями, своєчасному використанні терапевтичних заходів та акушерських операцій з урахуванням інтересів матері і дитини. При загрозливою і почалася А. слід використовувати тріаду Миколаєва (кисень, кардиазол, глюкоза з аскорбіновою кислотою); внутрішньовенно вводять 2 мл 2% розчину сигетина. Прискорюючи одночасно пологи, слід при стійкій А., не піддається терапевтичних впливів, ставити питання про термінове і дбайливе розродженні (вихідні та порожнинні щипці, витягання плоду за тазовий кінець, при несприятливій акушерської ситуації - кесарів розтин).
Асфіксія новонароджених спостерігається в 4-6% пологів. По тяжкості течії розрізняють 3 ступені: I ступінь («синя асфіксія) характеризується вираженим ціанозом шкіри новонародженого, уповільненням серцевих ударів, рідкісним і поверхневим диханням. При II ступеня А. шкірні покриви дитини різко ціанотичні (ливидная А.), серцебиття значно або різко сповільнене, серцеві тони при вислуховуванні стетоскопом глухі, нерівномірні по звучності, дихання відсутнє. При III ступені («білої», або «блідою», асфіксії) новонароджений не дихає, шкіра бліда, слизові оболонки ціанотичні, серцебиття дуже сповільнений, часто аритмично, тони глухі, тонус м'язів і рефлекси відсутні, кінцівки звисають як батоги. А. новонароджених нерідко поєднується з внутрішньочерепними крововиливами.
При виведенні новонародженого з А. обов'язковим і першочерговим заходом має бути звільнення дихальних шляхів дитини від навколоплідних вод і слизу. Відсмоктування рідини здійснюють краще всього за допомогою катетера з центральним отвором (рис. 1), сполученого з яким-небудь аспіратором (водоструминний, електричний або педальний відсмоктування). Замість застосовуваних раніше ручних методів штучного дихання, травматичних для новонародженого і непотрібних СРСР в даний час при пожвавленні новонароджених, що народилися в А., застосовують методи Легенченко, Персианипова і штучне апаратне дихання за методикою Неговського.
Рис. 1. Звільнення трахеї від слизу за допомогою еластичного катетера.
Метод Легенченко полягає в тому, що народилася в асфіксії новонародженого не відокремлюють від матері і він продовжує отримувати від неї кисень, поступово виходячи з А. За даними Л. С. Персіанінова, близько 60% новонароджених з числа народжених в асфіксії I і II ступеня виходять з неї після звільнення дихальних шляхів від слизу і навколоплідних вод при використанні методу Легенченко протягом 3-4 хв. При відсутності швидкого позитивного ефекту від застосування цього методу слід використовувати інші методи пожвавлення.
Метод Персіанінова заснований на залученні в процес відновлення життєвих функцій організму нервнорефлекторных механізмів, початковою ланкою яких є подразнення нервнорецепторного апарату судинної стінки. Останнім викликається хімічними елементами рідини, що вводиться в артерію під підвищеним тиском. Виникаючі при цьому імпульси рефлекторно тонізують судинну систему, підвищують реактивність нервових центрів і сприяють поліпшенню діяльності серця і відновлення дихання шляхом не тільки рефлекторного збудження дихального центру, а й відновлення і поліпшення кровообігу в довгастому мозку.
Технік а: неперевязанную пуповину злегка здавлюють двома пальцями на відстані 8-10 см від пупкового кільця; артерії наповнюються кров'ю, починаючи просвічувати через вартонову холодець у вигляді синіх звивистих тяжів, а відень спадается. Гострою голкою, надітою на шприц, наповнений 3 мл 10% розчину хлористого кальцію, під гострим кутом пунктирують артерію на відстані 6-8 см від пупкового кільця (рис. 2). Коли голка потрапляє у просвіт артерії, в шприці показується цівка крові; в цей момент поштовхами окремими порціями вводять розчин хлористого кальцію. Якщо цей захід не надає бажаного ефекту, слід, не гаючи часу, ввести через ту ж голку за допомогою іншого, заздалегідь приготованого шприца 5-7 мл 40% розчину глюкози.
Рис. 2. Пожвавлення дитини, що народилась в асфіксії, введенням в артерії пуповини 3 мл 10% розчину хлористого кальцію при неперевязанной пуповині.
При відсутності видимої пульсації пункту вати артерії пуповини через вартонову холодець не вдається. У таких випадках гіпертонічні розчини хлористого кальцію і глюкози вводять в артерію пуповини після відділення дитини від матері. При цьому край поперечного зрізу пуповини утримують затискач Пеана. Тупу голку, зрізану в поперечному напрямку, легкими обертальними рухами вводять в одну із артерій на 1,5-2 см, пуповину разом з голкою захоплюють затискачем Кохера, який добре фіксує голку в артерії (рис. 3). Потім до голки приєднують шприц і вводять зазначені вище розчини хлористого кальцію і глюкози. У рідкісних випадках (при різкому порушення серцевої діяльності) доводиться вдаватися до введення в ту ж артерію 35-40 мл 0(1) групи консервованої резус-негативної крові пульсаторно під змінним тиском (від 100 до 220 мм). Введення крові малими порціями при наявності тонкої голки і вузького просвіту артерії не призводить до перевантаження серця і не вимагає відсмоктування венозної крові.
За зведеними даними, з 6670 новонароджених, народжених в асфіксії, методом Персіанінова було оживлене 93,6% і виписана в задовільному стані 91,4%.
Метод штучного дихання за допомогою апаратів фізіологічно обґрунтований. Він веде до розправленні легень, насиченню крові киснем і рефлекторно (через закінчення блукаючого нерва за тіну рефлексу Герінга - Брейера) збуджує дихальний центр (Ст. А. Неговський). Для штучного дихання використовують: ручний апарат РДА-1 і дихальний апарат ДП-5 з електродвигуном (рис. 4). В. А. Неговський рекомендує для розправлення не дышавших легень на початку проведення штучного дихання створювати тиск до 30-40 мм рт. ст. (10-12 вдихів), потім знижувати його до 15-20 мм при частоті вдихів 24-35 в 1 хв. Вдувають повітря в легені через инкубационную металеву трубку. В. Ф. Матвєєва Та М. В. Корецький вважає, що интубировать новонародженого складно і травматично; автори рекомендують застосування маски і використання интубатора лише у випадку особливо важкої асфіксії і при клінічній смерті.
Рис. 3. Введення в артерію пуповини розчину хлористого кальцію.
Рис. 4.А - ручний дихальний апарат РДА-1; Б - дихальний апарат ДП-5 з електродвигуном: 1 - выдыхательный клапан, 2 - регулятор тиску, 3 - регулятор частоти, 4 - манометр; В - педальний відсмоктування А-1; М - маски; Д - интубаторы.
Велике значення має швидке виведення новонародженого з асфіксії. Тому слід починати з застосування методу Легенченко, проводячи в цей час звільнення дихальних шляхів. Якщо після цього при А. I і II ступеня протягом 3-4 хвилин не з'являється дихання, то, не відокремлюючи дитини від матері, вводять в артерію пуповини розчини хлористого кальцію і глюкози, а при безуспішності цих заходів використовують штучне апаратне дихання. При білій А. застосовують штучне апаратне дихання у поєднанні з методом Персіанінова відразу після звільнення дихальних шляхів.
Після виведення з асфіксії новонародженого забезпечують повний спокій, ретельне спостереження, подавання зволоженого кисню (киснева подушка або намет, кувез тощо), призначають гірчичні обгортання, антибіотики. При явищах ателектазу або вторинної А. повторно застосовують штучне апаратне дихання за допомогою маски. При явищах внутрішньочерепного крововиливу в результаті А. і травми доцільно внутрішньом'язове введення аміназину з розрахунку 1 - 2 мг/кг на добу (по 0,3-0,5 мл 0,25% розчину через 4-6 год.).
