Проблема протезування зубів і сьогодні залишається актуальною. Багато видів зубних протезів, особливо знімні, не задовольняють пацієнтів, так як створюють великі незручності при носінні. Значно розширити можливості ортопедичного лікування допомагає стоматологічна імплантація, що одержала широке поширення в останні 20-30 років.
Импланталогия - наука, що вивчає можливості протезування на імплантатах.
Імплантацію (від лат. in - в, plantare - садити) визначають як метод відновлення жувальної функції і косметичного вигляду введенням в щелепні кістки металевих, керамічних, пластмасових імплантатів з подальшим раціональним протезуванням. Зазначений метод з кожним роком знаходить все більше прихильників.
При очевидних досягненнях в цій галузі стоматології дослідники стикаються і з певними труднощами. Найважливіша проблема - біосумісність матеріалу імплантату і живого організму. Застосовувані сьогодні в клініці імплантати лише частково задовольняють необхідним вимогам. Проблема створення функціональної системи, адекватної зубного органу, також залишається відкритою. Незважаючи на це, наявні на сучасному етапі види імплантатів, що застосовуються суворо за показаннями, дозволяють успішно вирішувати більшість завдань, можливість вирішення яких ще зовсім недавно видавалася сумнівною.
Історичні корені імплантації йдуть далеко в минуле. Вже жителі найдавніших цивілізацій поряд з умінням лікувати ряд хвороб намагалися відновлювати і втрачені зуби. Найдавніші екземпляри зубних протезів знайдені на території Єгипту. Їх датуються III тисячоліттям до н. е. До цього ж часу належать і перші приклади імплантації. У 1893 році в районі Гондурасу був виявлений череп людини, що жила в період древньої цивілізації майя з імплантованим зубом, висіченим з темного каменю і поміщеним на місце другого нижнього лівого різця. Дослідження показали, що імплантат служив протягом тривалого часу.
В пошуках підходящого матеріалу в різний час робилися спроби імплантації різних металів, гутаперчі, полімерів, кераміки. Так, Maggiolo в 1809 році використовував в якості опори під штифтові зуби золоті коріння. Інтерес до цієї проблеми знову виник тільки через вісім десятиліть. Harris у 1887 р. імплантував свинцевий зуб, монолітно вплавлений в фарфорову коронку і продовжений платинової голкою. Edwards (1889 р.) підсаджував платинові зуби з керамічними коронками. A. Znamenski (1891 р.) перед введенням керамічних, гумових, гутаперчевих імплантатів наносив на них поперечні ризики для кращої фіксації в кістки. На рубежі століть С. Payne (1900 р.) запропонував використовувати в якості опори для окремих штучних зубів і повних протезів золоті і іридієві штифти.
Якісно новим щаблем еволюції методу стало застосування Greenfild (1913 р.) внутрішньокісткового імплантату, що складається з порожнистого перфорованого циліндра. Під імплантат порожнистої циліндричною фрезою (точною копією імплантату) формувалося ложі. Отримана кісткова серцевина вводилася всередину імплантату і потім разом з ним клали назад в кістку. Тут вперше власна кістка використовувалася як подсадочный матеріал. Такий імплантат служить до шести років.
Батьком сучасної стоматологічної імплантології по праву вважають Formiggini. Він з успіхом застосував танталовий імплантат, скручений з дроту конус (1947). Тринадцять років потому Chorchev модифікував і стандартизував концепцію Formiggini, додавши шинуючу техніку. З невеликими змінами цей спосіб існує і сьогодні. У 1949 р. Goldberg і Gershkoff представили перший субпериостальный імплантат. Протягом двох років вони вдосконалювали і розвивали свою техніку, В наступні 20 років вона дещо змінилася, але до цих пір вважається однією з найвдаліших.
1949-й став роком небувалого підйому інтересу до цієї проблеми. Один за іншим автори заявляли про удачі в роботі з різними модифікаціями імплантатів. Проте висновки більшості з них були поспішними. Виняток становив Lee, який опублікував у 1966 р. результати багаторічних спостережень над внутрішньокістковими імплантатами з кобальт-хромового сплаву, що мали центральну основу з численними відгалуженнями, поміщається в лунки нещодавно видалених зубів. Один з імплантатів цієї конструкції функціонував 13 років.
У 1959 р. Hodosh вперше використав полімер (поліметилметакрилат) в якості біоматеріалу. Імплантати виготовлялися за відбитками з лунок видалених зубів, на місце яких потім і поміщалися. Досягнутий успіх підтверджувався рентгенівськими знімками, на яких абсолютно чітко простежувалася кісткова тканина, проросла в субстанцію імплантату.
Серед прихильників стержневидной форми імплантатів найбільш вдалі результати отримав в 1Э63 р. Scialom, з'єднав поодинокі штифти в триплети. Створена ним техніка займає чільне місце в сучасній клінічній практиці.
Таким чином, в даний час існує шість основних типів эндоссальных імплантатів, доступні-х до застосування:
1. Подвійний спіральний гвинт;
2. Полімерний зуб;
3. Триплетный імплантат;
4. Каркасний імплантат з опорою в області гілки нижньої щелепи;
5. Пластинковий імплантат;
6. «Якірний» імплантат.
В нашій країні перша операція проведена лікарем сухумській республіканської стоматологічної поліклініки А. Б. Городецьким у 1959 р. Він імплантував танталовий штифт на нижній щелепі. З 1981 року лікарями Каунаса зроблено більше тисячі таких операцій. О. В. Суворим організована експериментальна лабораторія зубної імплантації та протезування при Каунаському медичному інституті, яка є провідною базою підготовки лікарів-імплантологів у нас в країні. З 1981 року ними розроблені і освоєні майже всі види імплантації.
Перейдемо до питання про матеріалі імплантату. Критерії ідеального матеріалу включають біосумісність, биофункциональность, стерилизабельность, доступність і легкість виготовлення, естетичний фактор.
Біосумісність. Матеріал повинен бути інертним по відношенню до оточуючих тканин, тобто хімічно стабільним, не викликає алергію, не токсичний, не канцерогенним.
Биофункциональность. Матеріал імплантату повинен виконувати механічну функцію, відрізнятися достатньою міцністю і пластичністю.
Стерилизабельность. Матеріал імплантату повинен володіти здатністю добре стерилізуватися, щоб виключити можливість занесення інфекції. Техніка стерилізації, хімічна або термічна, не повинна бути шкідливою для імплантату.
Доступність та легкість виготовлення. Відбирається матеріал повинен бути по можливості дешевим, а отримання потрібної конфігурації не супроводжуватися надмірними технічними труднощами.
Естетичний фактор. Переважна більшість пластичних операцій, включаючи імплантацію, виконується з метою відновлення естетичного вигляду. Тому матеріал імплантату своєю присутністю не повинен спотворювати пацієнта, а, навпаки, створювати всі умови для косметичного протезування.
Найбільш широко використовуються для виготовлення зубних імплантатів метали і сплави. Технічно чистий титан - пластичний і досить міцний матеріал, легко піддається механічній обробці, має хорошу якість поверхні.
Сплав титану, алюмінію, ванадію відрізняє в першу чергу висока міцність, хороша якість поверхні і дещо менша пластичність.
Тантал вважається найбільш інертним металом. Він дуже схожий з титаном майже за всіма параметрами, але застосовується значно рідше (менше доступний і більш доріг у виробництві).
Хірургічна нержавіюча сталь - сплав заліза, хрому, нікелю, вуглецю.
Кобальт-хром-молібденовий сплав (або виталлиум) - основний матеріал, що використовується для виготовлення численних типів зубних та інших імплантатів.
Полімери. Найбільш прийнятними є поліметилметакрилат (ПММА), політетрафторетилен (ПТФЕ) і карбонове волокно (або пропласт). Однак як основна речовина імплантату полімери не витримують жувальних навантажень, тому вони частіше застосовуються як складові елементи конструкції імплантату.
Кераміка. Основу керамічного біоматеріалу, застосовуваного в імплантології, становить оксид алюмінію (Al2O3). Такий біоматеріал частіше зустрічається під назвою «синтодонт», або корундової кераміки (згідно з назвою природного мінералу-корунду, що представляє собою чистий окис алюмінію).
Так як штучно виготовлена корундова кераміка містить не тільки Al2O3, але і в ряді випадків деякі добавки та домішки, то умовно прийнято називати корундової керамікою таку, що містить 95% і більше корунду.
Вуглець. Частіше застосовують склоподібний вуглецевий матеріал. Успіх вуглецевого матеріалу визначила його хімічна інертність. Склоподібність досягається контрольованим розкладанням вуглецевмісних компонентів, таких, як фенолформальдегід та деяких інших при температурі 1000-3000°С.
Показаннями до застосування імплантатів служать: 1) дефекти одного зуба під фрорталыюм відділі, коли сусідні зуби інтактні; 2) обмежені дефекти чотирьох і більше зубів; 3) кінцеві двосторонні й односторонні дефекти зубної дуги при відсутності трьох або більше зубів; 4) беззубі щелепи з атрофованими альвеолярними відростками; 5) у випадках, коли спостерігається непереносимість знімних протезів або є підвищена чутливість до пластмасам.
Операції рекомендуються пацієнтам у віці до 55 років, але можлива імплантація і в більш старшому віці за умови хорошого стану здоров'я.
Протипоказаннями служать: погана гігієна порожнини рота, алкоголізм, цукровий діабет, гранулематоз, колагенози, органічні ураження центральної нервової системи, захворювання крові, кортизонтерапия, хвороби серця в стадії декомпенсації, алергія.
Основне завдання імплантатів - відновити жувальну функцію, створити падежную опору для незнімних або поліпшити умови фіксації знімних протезів; також важлива і косметична сторона.
Імплантація значно розширює вибір плану лікування. Зазвичай вона робиться в одне відвідування під місцевою анестезією, залежно від конструкції, відразу після видалення зубів або через 6-9 місяців.
Правильно вибрана форма і кількість імплантатів забезпечують розподіл і розосередження навантаження на кісткову тканину, не перевищують фізіологічний ліміт. Фізіологічний ліміт - така функціональна навантаження, випробовуване, імплантатом, яка не викликає патологічних змін кісткової тканини.
В імплантології дуже важливо розуміння концепції «обсягу присутньої кістки». Це той обсяг кістки, до якого або біля якого може бути поміщений імплантат. Загальний та частковий обсяг присутньої кістки - ключ до диференціальної діагностики та плану лікування. У відповідності з цим вибирається тип імплантанта і конструкція протеза.
Кілька слів про особливості протезування на імплантатах.
Вид імплантатів і відповідна конструкція протезів тісно взаємопов'язані і становлять єдиний функціональний комплекс. Техніка протезування має свої особливості.
Максимум маніпуляцій необхідно провести до імплантації: постімплантаціонних період відрізняє підвищена чутливість слизової оболонки порожнини рота, тому зайве роздратування її може призвести до запалення. Шліфуються наявні опорні зуби, знімаються зліпки альгинатной еластичної масою, відливають гіпсові моделі і направляються в лабораторію. Проводять імплантацію. Через 7-10 днів, після того як эпителизирует слизова оболонка, припасовываются коронки і стандартні ковпачки на головки імплантатів, визначається прикус. На всіх етапах користуються запропонованим каунасскими імплантологами кофердам (гумовою плівкою з отвором), що надіваються на головку імплантату щоб уникнути проникнення в шеечную область зліпочної маси, металевих тирси та ін Знімаються другі зліпки з коронками.
При виготовленні протезів прагнуть використовувати однорідні метали або принаймні матеріали з близькими електродними потенціалами, щоб звести до мінімуму гальванічні явища в порожнині рота.
Якість роботи на всіх етапах повинно бути відмінним: дрібні похибки можуть стати причиною невдачі всього складного процесу імплантації.
Як правило, всі коронки робляться комбінованими. Вони відрізняються хорошими косметичними якостями. Протез фіксується з допомогою гвинтиків на головках імплантатів. Це дозволяє при будь-яких змінах на ділянках швидко його знімати і проводити необхідні втручання (рис. 3).
На повний субпериостальный імплантат можливо виготовлення незнімних, так і знімних конструкцій (рис. 4 і 5).
Зубні протези на імплантатах досить повно відновлюють жувальну функцію, створюють хорошу косметику. У 95% хворих з патологією шлунково-кишкового тракту після імплантації настає стійка ремісія, а у 42% зникають невротичні явища. Через 6-7 років (у середньому) імплантати стають непридатними: кістка, що оточує їх, з часом атрофується, імплантати оголюються. У таких випадках їх видаляють і підбирається нова конструкція.
Протипоказання номер один для імплантації - погана гігієна. Тому чищення зубів обов'язкова 2 рази на добу, вранці і ввечері. Протягом дня порожнину рота необхідно споліскувати після їжі проточною водою. Від застосування зубних паст, що містять іони хлору і фтору, потрібно утриматися: вони впливають на поверхню імплантатів, викликаючи корозійні процеси. Крім того, після імплантації не рекомендується часто вживати каву і цукор.
Наказ Міністерства охорони здоров'я СРСР №310 від 4 березня 1986 р. «Про заходи щодо впровадження в практику методу ортопедичного лікування з використанням імплантатів» зобов'язує нашу стоматологію ширше застосовувати цей вид лікування, глибше вивчати можливості протезування на імплантатах.
Подальші дослідження допоможуть значно розширити показання до застосування імплантатів, зроблять імплантацію більш атравматичний і менш трудомісткою.
Перші кроки в цьому напрямку вже зроблені.
