Паранефрит - запальний процес в принирковій клітковині. Паранефрит може бути первинним і виникати після травми поперекової області і вторинним, коли інфекція потрапляє в приниркову клітковину гематогенним або лімфогенним шляхом з будь-якого вогнища інфекції в організмі. Збудником найчастіше є стафілокок.
Запальний процес починається в лімфатичних вузлах, які розташовуються по задній і передній поверхні нирки. Виходячи з цього, розрізняють передній, задній, верхній і нижній паранефрит. Гнійний паранефрит може протікати як флегмона принирковій клітковини, поширюючись вниз по клубово-поперекового м'яза. Гній при паранефриті густий, зеленуватого, без запаху. Розрізняють дві форми хронічного паранефриту - фіброзно-склеротичну і фіброзно-липоматозную, які найчастіше зустрічаються при туберкульозному і калькульозному пионефрозе (див.).
Перебіг і симптоми. Захворювання починається поступово або раптово, з'являються озноб, висока температура, болі в попереку. В результаті поширення запалення на клубово-поперековий м'яз виникає псоас-симптом - хворі підтягують стегно до живота. У випадках, що далеко зайшли в поперековій області виникає припухлість; шкіра попереку стає напруженою, гиперемированной. При пальпації області попереку визначають болючість у костовертебральном кутку, напруження м'язів, позитивний симптом Пастернацького. Сеча, як правило, без змін.
Кількість лейкоцитів у крові підвищений до 15 000-25 000. Особливо показовий так званий місцевий лейкоцитоз - збільшення кількості лейкоцитів на боці ураження: для порівняння кров беруть з пальця і поперекової області з обох сторін. При бурхливому розвитку захворювання виникають симптоми інтоксикації: прострація, жовтяничність шкірних покривів, нудота, сухість мови.
Діагноз. Іноді захворювання приймають за грип, пневмонію, тиф. При наявності припухлості або болю в поперековій області діагноз не важкий. На оглядовому рентгенівському знімку при паранефриті можна визначити викривлення хребта з опуклістю в здорову сторону, згладженість контурів клубово-поперекового м'яза, зміна положення та різке обмеження рухливості нирки в момент вдиху і видиху. Пункція поперекової області може допомогти в діагностиці. При своєчасно розпочатому лікуванні прогноз для життя сприятливий.
Лікування паранефриту. Антибактеріальна терапія. При сформованому абсцесі показана операція (люмботомії) з дренуванням гнійної порожнини. При пионефрозе і паранефриті - нефростомія (див.), а після стихання гострих явищ - нефректомія (див.).
Профілактика: санація всіх вогнищ запалення.
Паранефрит (paranephritis; від грец. para - близько і nephros - нирка) - запальний процес в принирковій клітковині, у другому жировому шарі заочеревинного простору (paranephron), розташованому між передньою і задньою фасціями нирки (рис.). Запальний процес в першому жировому шарі заочеревинного простору (textus cellulosus retroperito-nealis), прилежащем до м'язів задньої стінки живота, називають ретроперитонеальної флегмоною, або ретроперитонитом. Запалення позадитолстокишечной жирової клітковини третього жирового шару заочеревинного простору (paracolon) називають параколитом.
Етіологія та патогенез. Паранефрит може бути первинним, що виникають після травми поперекової області, і вторинним, коли інфекція потрапляє в приниркову клітковину гематогенним або лімфогенним шляхом. Частіше спостерігається вторинний П. Нерідко захворювання виникає на грунті пієлонефриту. В цьому випадку інфекція з нирки проникає в паранефрий зазначеним шляхом або при пошкодженні балії і фіброзної капсули нирки (апостематозний нефрит, карбункул нирки, піонефроз). Джерелом паранефриту можуть бути ретроперитонит, парацистит, параметрит, параколит, абсцедуюча нижнедолевая пневмонія, плеврит та ін Частіше П. виникає гематогенно з таких гнійних вогнищ, як фурункул, панарицій, остеомієліт, а також при генералізованої інфекції - грип, ангіна, тиф і ін Збудником П. частіше є стафілокок.
Патологічна анатомія. Запальний процес починається
в лімфатичних вузлах, в яких паранефрии три: два на задній та один на передній поверхні нирки. Відповідно розрізняють передній, задній, верхній і нижній П. Передній зустрічається рідко через слабкого розвитку попереду нирки жирової клітковини (його іноді змішують з параколитом). Гнійний паранефрит може протікати як флегмона принирковій клітковини або у вигляді обмеженого вогнища з схильністю до некрозу клітковини, при цьому можуть бути набряки за межі паранефрия, що поширюються по m. iliopsoas під пупартову зв'язку і в малий таз. Верхній П. може ускладнитися поддіафрагмальний абсцесом (див.). Гній при паранефриті найчастіше густий, зеленувато-жовтий, без запаху. Коли гній має запах сечі або калу, це вказує на повідомлення гнійника з ниркою або кишечником. Гострий паранефрит може прийняти хронічний перебіг або ж хвороба з самого початку протікає хронічно. Розрізняють дві форми хронічного П.: фіброзно-склеротичну і фіброзно-липоматозную, які спостерігаються частіше при хронічних гнійно-запальних процесах в самій нирці - туберкульозному або калькульозному пионефрозе (див.). При фіброзно-склеротичні паранефриті утворюються спайки з оточуючими тканинами і органами (очеревиною, нижньої порожнистої веною, кишечником, діафрагмою), що створює великі труднощі при операції, зокрема при нефректомії.
Заочеревинна клітковина, область лівої нирки (фронтальний зріз, за Стромбергу): 1 - pancreas; 2 - flexura coli sin.; 3 - paranephron (capsula adiposa renis); 4 - paracolon; 5 - textus cellulosus retroperitonealis; 6 - colon descendens; 7 - ureter et paraureterium; 8 - colon sigmoideum; 9 - mesosigmoideum.
Перебіг і симптоми. Захворювання може початися або поступово або раптово: з'являються озноб, висока температура, болі в попереку. Біль іррадіює кпереди і донизу в клубову область, стегно, сечовий міхур або промежину. Нерідко хворі підтягують стегно до живота (псоас-симптом) і не можуть лежати на хворому боці. В поперековій області часто відзначається більш або менш виражена припухлість. Шкіра попереку початку захворювання не змінюється, але в подальшому стає набряклою, напруженою, талія згладжується. При пальпації області попереку визначається болючість в костовертебральном кутку, м'язи напружені і болючі, симптом Пастернацького позитивний. Аналіз сечі при паранефриті часто нормальний; іноді в ній можна виявити мікроорганізми. Серед загальних симптомів частим буває підвищення t° до 40° протягом 2-3 днів, потім лихоманка приймає ремиттирующий, інтермітуючої або гектического характер. У хворого - сухий обкладений язик, з'являються спрага, нудота, здуття живота і парез кишечника. З боку крові - лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом вліво, прискорення ШОЕ. При своєчасному лікуванні гострого П. може спостерігатися зворотний розвиток запального процесу; при запізнілому лікуванні в паранефрии виникає гнійник. При хронічному П. зазначені вище симптоми виражені нерізко, а деякі з них відсутні.
Діагноз паранефриту являє іноді значні труднощі. Захворювання приймають за тиф, пневмонію, малярію, грип і т. д. До діагностичних помилок може призвести перехід процесу з паранефрия на сусідні органи. Поспішне необґрунтоване призначення антибіотиків також ускладнює діагностику. При диференціальній діагностиці переднього П. від параколита слід враховувати вказівки на захворювання кишечнику в анамнезі. Гній при параколите має каловий запах. Задній П. характеризується набряклістю шкіри, випинанням в поперековій області, псоас-симптом. При верхньому паранефриті відзначаються симптоми реактивного плевриту, обмеження рухливості купола діафрагми, біль у плечі з боку ураження, зміщення нирки донизу, що робить її доступною для пальпації. При нижньому П. визначається низько розташований інфільтрат. Велике значення для діагностики захворювання має рентгенологічне обстеження. На оглядовому знімку сечових шляхів у хворого П. визначаються: викривлення поперекового відділу хребта з опуклістю в здорову сторону, згладженість контурів m. iliopsoas, змінене положення нирки, контури якої можуть бути посилені або деформованими оточуючим інфільтратом. З цієї ж причини на екскреторній урограмі і ретроградної пиелограмме може спостерігатися деформація миски і чашечок. Верхній відрізок сечоводу зміщується латерально. Рухливість нирки в момент вдиху і видиху різко обмежена. При визначенні порівняльного лейкоцитозу (у крові, взятої зі шкіри поперекових ділянок і пальця) - збільшення кількості лейкоцитів на боці ураження. Пункція поперекової області може допомогти діагностиці, але застосування цієї маніпуляції слід обмежувати із-за можливого поширення гною в інші відділи заочеревинного простору або нирку.
Лікування паранефриту значно покращилось з появою антибіотиків, особливо при застосуванні їх у ранній стадії захворювання. У поєднанні з антибіотиками призначають сульфаніламіди, нітрофурани, уротропін і т. д., загальнозміцнюючу та фізіотерапевтичне лікування. При сформованому абсцесі показана операція - люмботомії з дренуванням порожнини гнійника. А. Я. Питель і В. П. Погорілко вважають, що для цього цілком достатньо розсунути м'язи в області поперекового ромба, що дозволяє спорожнити гнійник при будь-якій його локалізації, а якщо потрібно, провести декапсуляцию нирки або нефростомія. Подібний доступ дає також найменшу кількість післяопераційних гриж. У випадках паранефриту, що виник на грунті піонефрозу, показано видалення нирки (якщо це дозволяє стан хворого) з поділом на два моменти: 1) нефростомія та дренування заочеревинного простору і 2) нефректомія після стихання гострих явищ (див. Нирки, операції).
Запалення принирковій клітковини (паранефрит)
Збудником паранефриту в більшості випадків є стафілокок, рідше дипло - або стрептокок. Інфекція заноситься в паранефрий гематогенним шляхом із первинного гнійного вогнища (фурункул, панарицій, остеомієліт) або лімфогенним шляхом з вогнища нагноєння в сусідніх органах (апендикулярний інфільтрат, параметрит). Виникнення паранефриту може бути пов'язано із загальною інфекцією (тиф, ангіна, пневмонія) або крововиливом в приниркову клітковину при ударах попереку. У випадках паранефрит має позаниркового походження.
Нирковий паранефрит виникає внаслідок поширення гнійно-запального вогнища з первинно хворої нирки в паранефрий, наприклад при калькульозному і туберкульозному пионефрозе, при карбункулі нирки або апостематозний нефрит. Часто паранефрит, клінічно протікає як позанирковий, є результатом прориву в приниркову клітковину безсимптомного гнійників в кірковому шарі нирки.
Місцеві зміни при паранефриті виражаються в гіперемії, набряку та круглоклітинна інфільтрація принирковій клітковині. Інфільтрат може піддатися зворотному розвитку або ж гнійного розплавлення з утворенням одного або декількох абсцесів в жировій капсулі нирки, частіше за все позаду або у нижнього полюса її, рідше попереду або біля верхнього полюса нирки, відповідно до чого розрізняють задній, передній, нижній і верхній паранефриты. Гнійники або інкапсулюються, будучи оточені надзвичайно щільним інфільтратом, або руйнують фасціальні перетинки, які пронизують приниркову клітковину, і поширюються за заочеревинної клітковині за типом флегмони.
При хронічних формах запальний процес протікає за типом склерозуючого (панцирного) або фіброзно-липоматозного паранефриту. Нирка замурована в інфільтраті дерев'янистої щільності товщиною до 3-4 см, надзвичайно затрудняющем доступ до неї під час операції.
Паранефрит розвивається гостро або поступово. У першому випадку раптово підвищується температура, супроводжуючись приголомшливим ознобом, у другому - температура піднімається поступово.
Болі в попереку на стороні захворювання можуть довго відсутнім або виникнути відразу. Руху, напруга черевного преса підсилюють біль. Стегно на хворий боці наведено досередини і наперед, випрямлення його викликає різку біль в підвздошній області (спастичне скорочення m. psoatis).
При огляді нерідко виявляється згладженість або вибухання контурів попереку на стороні захворювання (при задньому паранефриті) і викривлення поперекового і нижнегрудного відділу хребта, звернений опуклістю в здорову сторону. У деяких випадках відзначається набряк і гіперемія шкіри.
Пальпація нирки болюча. Симптом Пастернацького різко позитивний, відзначається високий крові лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. При паранефриті ниркового походження сеча містить гній і бактерії. При внепочечном паранефриті сеча вільна від гною, і результати функціональних ниркових проб нормальні.
Біль та інфільтрат у попереку, вимушене приведення стегна дозволяють поставити правильний діагноз. При внепочечном паранефриті в анамнезі часто зустрічається вказівка на перенесену гнійну інфекцію (ангіна, панарицій, фурункул і т. д.). При паранефритах ниркового походження в анамнезі відзначається тривала або рецидивуюча інфекція сечових шляхів. Відсутність на оглядовому знімку контурів нирки, контурів m. psoatis, викривлення хребта, високе стояння і нерухомість діафрагми при рентгеноскопії, випіт в плевральному синусі вказують на паранефрит.
Двостороння ретроградна пієлографія, вироблена без затримки дихання, виявляє чіткі контури балії і чашок на стороні захворювання (фіксована, нерухома нирка, рис. 74) і змащені контури балії на здоровій стороні.
Рис. 74. Двостороння пієлограма (без затримки дихання) при правосторонньому нижньому паранефриті.
Лікування. В ранній стадії (стадії інфільтрації) паранефрит лікують антибіотиками. Таким шляхом більш ніж у половині випадків вдається досягти вилікування. Для полегшення болю і зняття м'язового спазму місцево застосовують тепло, УВЧ. При абсцесі (вибухання, зыбление) показано хірургічне втручання - люмботомії і дренування. Косим поперековим розрізом оголюють заочеревинний простір і розкривають гнійник. Після розкриття основного гнійника тупо руйнують фасціальні перетинки, серед яких можуть розташовуватися дрібні гнійники. В заочеревинний простір вводять дренажі і марлеві тампони. При паранефриті, обумовленому апостематозным нефритом, необхідно, крім дренування паранефрия, провести декапсуляцию нирки, а при карбункулі - розсічення його. При паранефриті, викликаному пионефрозом, операція розчленовується на два етапи:
1) дренування нирки і заочеревинного простору і
2) нефректомія (зазвичай через 2-3 місяці). У післяопераційному періоді (при будь-якому втручанні) необхідно продовжувати терапію антибіотиками.
