Апендектомія - видалення червоподібного відростка. Показання: гострий, хронічний апендицит. Підготовка до операції - див. Передопераційний період. Знеболювання при апендектомії місцеве 0,25-0,5% розчином новокаїну; в ускладнених випадках розвивається при перитоніті апендектомію проводять під наркозом.
Етапи операції: підготовка операційного поля (протирання спиртом і змазування 5% спиртовим розчином йоду), пошарова анестезія всіх тканин в області операції, розтин черевної порожнини (косий розріз шкіри у правій здухвинній області з раздвиганием м'язів передньої черевної стінки, розтин очеревини), знаходження і видалення відростка (рис.), ревізія черевної порожнини, зашивання операційної рани, пов'язка (наклейка).
Апендектомію виробляє хірург; асистує лікар або операційна сестра, допомога якої в таких випадках полягає в розширенні гачками країв черевної стінки при її розтині, додержанні сліпої кишки при витяганні її в операційну рану і видаленні відростка (відповідальний момент!), отстригании решт шовкової або кетгутовой лігатури при перев'язці судин.
Необхідний інструментарій: скальпелі, ножиці, кровоспинні затискачі, хірургічні голки і голкотримачі, пінцети (анатомічні та хірургічні), корнцанги, гострі і тупі гачки для розширення рани черевної стінки, шовк, кетгут та ін
У момент операції після розтину шкіри черевної стінки і після відсікання відростка виробляють зміну деяких інструментів. Операційна сестра слідкує, щоб видалений червоподібний відросток був відправлений на гістологічне дослідження.
У післяопераційному періоді необхідно стежити за пульсом, станом мови хворого, функцією шлунково-кишкового тракту, сечовипусканням. Догляд за хворим - див. Післяопераційний період. Призначення клізм, проносних, перев'язки - тільки за вказівкою лікаря; терміни вставання хворого, режим його в найближчому післяопераційному періоді визначаються теж лікарем.
Апендектомія. В Росії першу успішну апендектомію справив А. А. Троянів (1890). На IX з'їзді російських хірургів (1909) було вирішено питання про необхідність оперувати в першу добу. У широкій практиці рання операція дозволила різко знизити летальність при гострому апендициті, яка тепер є незначною.
У Москві в першу добу захворювання доставляють в лікарні 70-72% хворих гострим апендицитом, а решта 28-30% - пізніше 24 год. У лікарнях Москви в перші 6 годин після доставки піддаються операції 85% хворих. Із загального числа гострих захворювань апендицитом 72%, хронічних 28%, причому останні частіше зустрічаються у жінок. Середня летальність після операцій в Москві при гострому апендициті коливається в межах 0,17-0,21%, при цьому у оперованих в перші 6 годин і доставлених у першу добу захворювання вона становила менше 0,1%, а з числа доставлених пізніше 24 год.- 0,3-0,4%. В Інституті їм. Скліфосовського за 1959-1963 рр. післяопераційна летальність склала 0,2-0,3%, причому у віці до 40 років померло 0,05% хворих, після 60 років - 3,4%.
Серед 8426 оперованих в групі деструктивних форм (339 хворих) перфоративні апендицити склали 23,1%, гангренозные - 65,1%, з гангреною слизової оболонки - 11,8%. З 4230 оперованих групи острогнойных форм А. флегмонозных було 77,1%, з емпієма - 21,8%, інфільтратами - 0,5% і абсцесами - 0,6%. Катаральні зміни у відростку при гострому апендициті зустрічаються у 30% всіх операцій (Л. А. Брушлинская, А. А. Сайкін), що частково пояснюється неминучим перебільшенням показань при прагненні оперувати якомога раніше.
Техніка апендектомії. Знеболювання - в більшості випадків утішна інфільтраційна анестезія. При явищах розвивається перитоніту необхідний інтубаційної наркоз або спинномозкова анестезія. Доцільніше користуватися косим розрізом з раздвиганием м'язів, який забезпечує широкий доступ для огляду черевної порожнини (рис. 5,1-4). Іноді при розвиненому перитоніті проводять серединну лапаротомію. Розкривши 'очеревину, оцінюють кількість і характер (серозний, гнійний, ихорозный) випоту. Якщо виявляють велике скупчення ексудату, його відсмоктують аспіратором, а потім у всіх напрямках закладають марлеві серветки, які вбирають серозно-гнійний вміст під час апендектомії. Зазвичай в рані простирається сліпа кишка, яка визначається за наявністю taenia libera і сірувато-блакитним забарвленням; втім, гіперемія може змінити колір кишки. Якщо сліпу кишку доводиться шукати, то орієнтуються по ходу бічній, а потім задній пристінною очеревини, яка безпосередньо переходить на стінку сліпої кишки, а вище - на брижу висхідної кишки. Виявивши її, її обережно захоплюють і виводять з черевної порожнини. Простежують донизу taenia libera, яка і призводить до основи відростка.
По витягненню відростка брижу його перетинають між кровоспинними затискачами і перев'язують ниткою; при цьому потрібно стежити, щоб в лігатуру потрапила і перша (найближча до основи відростка) гілочка a. appendicularis щоб уникнути кровотечі (рис. 5, 5). Так званий лигатурный метод, при якому куксу не занурюють у кисет, занадто ризикованим; у дорослих їм користуватися не слід. Навколо основи відростка на сліпу кишку накладають (не затягуючи) кисетний шов. Підстава відростка перев'язують лігатурою, відсікають відросток, куксу його занурюють у просвіт кишки, після чого затягують кисетний шов (рис. 5,6-10).
Закінчивши видалення відростка, перевіривши гемостаз і опустивши кишку в черевну порожнину, видаляють марлеві серветки. При розвиненому розлитому гнійному перитоніті особливо важливо ретельне спорожнення міжкишкових абсцесів і видалення гнійних скупчень з-під діафрагми і з порожнини малого таза. Промивати черевну порожнину не слід. Після осушення потрібно ще раз перевірити, не кровоточить чи кукса брыжеечки відростка. Потім у черевну порожнину вливають розчин антибіотиків: пеніциліну - 100 000 ОД, стрептоміцину - 500 000 ОД. Операційна рана зазвичай може бути зашита наглухо. Однак при виражених явищах перитоніту між швами залишають тонкий гумовий дренаж для введення в черевну порожнину антибіотиків, а при гангрені відростка, при ихорозном випоті шкірну рану не зашивають і на зашитом апоневрозу залишають довгі кінці ниток. Якщо навколо відростка було обмежене спайками скупчення гною або був ретроцекальний апендицит, то рану взагалі не зашивають, а залишають в черевній порожнині, крім тонкого дренажу,
відмежовує марлеві тампони, які починають підтягувати на 7-8-у добу Після операції і видаляють зовсім до 8-10-го дня.
При відсутності різких змін в очеревині післяопераційне лікування обмежується тільки внутрішньом'язовим введенням антибіотиків протягом перших 3-4 діб. Очисна клізма може бути призначена на 4-5-й день. Післяопераційне лікування в більш важких випадках - див. Перитоніт.
З ускладнень в післяопераційному періоді, найбільш часто спостерігається утворення внутрішньочеревних гнійників, зазвичай пов'язане з недостатнім видаленням гнійного випоту під час операції. Абсцес може локалізуватися між петлями кишок (межкишечные абсцеси), під діафрагмою, але найчастіше - у дугласовому просторі. У хворого, наполегливо лихоманить після операції з приводу гострого апендициту, насамперед потрібно дослідити пальцем пряму кишку, щоб вчасно виявити скупчення гною і розкрити його.
Грізні ускладнення можуть виникнути в результаті неповноцінного гемостазу. Якщо брыжеечка відростка погано перев'язана і кровоточить в черевну порожнину, то зазвичай вже в першу добу визначається картина порожнинного кровотечі, при якому показана релапаротомія.
 |
Рис. 5. Апендектомія: 1 - лінія шкірного розрізу, ліворуч внизу - схема анестезії; 2 - напрям розрізу зовнішньої косою м'язи; 3 - оголення внутрішньої косою м'язи; 4 - волокна внутрішнього косого м'яза розсунуті тупо, оголена очеревина; 5 - лігатура брыжеечки відростка; 6 - підготовка кисетного шва; накладення лігатури біля основи відростка; 7 - накладення затискача на відросток перед його відсіканням; 8 - відсікання відростка; 9 - занурення кукси відростка в кисет; 10 - операція закінчена. |
