Пельвіоперитоніт - це запалення очеревини малого тазу.
Етіологія та патогенез. Пельвіоперитоніт може бути проявом як септичній, так і гонорейної інфекції; рідше пельвіоперитоніт розвивається при туберкульозі сечостатевих органів. Захворювання можливо після абортів, пологів і як наслідок переходу запального процесу з придатків матки або прориву гнійних запальних утворень придатків матки в черевну порожнину. При метроэндометрите інфекція на тазову очеревину поширюється по лімфатичних шляхах. Для гонореї більш характерний шлях поширення через маткові труби. Запалення очеревини, що супроводжується утворенням серозного, серозно-фібринозного чи гнійного ексудату. Ексудат при гонореї містить багато фібрину, який перешкоджає подальшому поширенню патологічного процесу, викликаючи злуковий процес між кишечником, сальником і органами малого тазу.
Перебіг і симптоми. Початок захворювання гострий: озноб, різке підвищення температури, частий пульс, нудота, можливе блювання, болі внизу живота, сухий обкладений язик, затримка стільця. При пельвиоперитоните загальний стан хворих страждає менше, ніж при розлитому перитоніті (див.). Важливо виключити розлитої перитоніт, який є показанням до оперативного втручання. При пальпації живота відмічається різка болючість, явища м'язової захисту і позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга тільки в нижніх відділах живота. Піхвове дослідження на початку захворювання через різку болючість і напруження м'язів передньої черевної стінки не дає достатньо об'єктивних даних. Тяжкий стан хворої надалі дещо поліпшується: зникають нудота, блювота, сухість язика, пульс стає рідше; на кордоні запального інфільтрату утворюється поперечна борозна, іноді добре помітна при огляді живота хворий. При вагінальному або ректальному дослідженні в прямокишково-матковому просторі можна виявити випіт і нерідко випинання заднього піхвового склепіння. Випіт зміщує матку догори і наперед. Верхня межа випоту при пальпації розташована вище лона. Вона утворена за рахунок припаявшихся петель кишечника і легко встановлюється по характерному тимпаническому перкуторному звуку. Випіт, який визначається за притуплення перкуторного звуку, розташовується трохи нижче. Отже, при пельвиоперитоните можна виявити характерне невідповідність між верхньою (пальпаторной) і нижній (перкуторной) кордоном інфільтрату.
У більшості хворих під впливом терапії відбувається поступове поліпшення загального стану, температура знижується. Протягом зазвичай затяжне. Почалося поліпшення може змінитися погіршенням. На місці рассосавшегося випоту з'являються спайки. Внаслідок спайкового процесу відбувається зміщення тазових органів, порушення їх функції, з'являються болі - все це призводить до зниження працездатності. Іноді температура набуває ремиттирующий характер у зв'язку з нагноєнням ексудату (див. Дуглас-абсцес).
Лікування. При підозрі на пельвіоперитоніт хвору слід негайно госпіталізувати у супроводі фельдшера або акушерки. Перед транспортуванням не слід вводити знеболюючих засобів, які можуть змінити клінічну картину і ускладнити остаточну діагностику захворювання. В стаціонарі призначають строгий постільний режим, механічно і хімічно щадну дієту, вітаміни, знеболюючі засоби (промедол, свічки з беладони та ін), вводять внутрішньовенно хлорид кальцію. Застосовують за призначенням лікаря антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин, тетрациклін з ністатином та ін). Для боротьби із зневодненням і ацидозом вводять внутрішньовенно ізотонічний розчин хлориду натрію разом з 5% розчином глюкози до 2-2,5 л на добу. При паретичском стані кишечника показано застосування гіпертонічних клізм з подальшим введенням газовідвідної трубки. У перші два дні захворювання місцево застосовують міхур з льодом. За хворий необхідний ретельний догляд.
Профілактика пельвіоперитоніту полягає в ранній діагностиці та раціональному лікуванні гінекологічних захворювань.
Пельвіоперитоніт (pelviperitonitis; від лат. pelvis - таз і грец. peritonaion - очеревина; синонім peritonitis pelvis circumscripta) - запалення очеревини малого тазу.
Етіологія. Пельвіоперитоніт виникає вдруге на ґрунті первинного запального процесу матки, маткових труб, яєчників або тазової клітковини септичній, гонорейної або туберкульозної етіології. Пельвіоперитоніт туберкульозної етіології може виникнути при туберкульозі кишечника, мезентеріальних залоз або метастатичним шляхом з інших органів, уражених туберкульозом. Іноді П. розвивається на грунті гострого апендициту. До розвитку тазового перитоніту може призвести прорив матки при її вискоблюванні, пошкодження заднього склепіння піхви при акушерських операціях, іноді потрапляння хімічних речовин (при гістеросальпінгографії), а також sub coitu.
П. може виникнути при розриві або мікроперфорації пиосальпинкса або абсцесу клітковини малого тазу і попадання гною в черевну порожнину.
Найчастіше П. розвивається при поширенні запального процесу з матки і її придатків на очеревинні покрови цих органів. У цьому випадку говорять про периметрите (запаленні очеревини, що покриває матку) і периаднексите (запаленні очеревинної покриву придатків матки). Якщо на цій стадії запальний процес не купируют, то він може поширитися на велику частина тазової очеревини чи навіть на всю тазову очеревину.
Патологічна анатомія. Патогенні мікроорганізми викликають запальну реакцію очеревини малого тазу з утворенням випоту. При цьому очеревина різко гіперемована, інфільтрована, нерідко з фібринозно-гнійним нальотом. На початку захворювання випіт, що накопичився в дугласовому кишені, мутний, а потім може придбати гнійний характер. Якщо процес не має тенденції до відмежування, то пельвіоперитоніт може перейти в дифузний розлитий перитоніт - запалення всієї очеревини.
Тазова очеревина порівняно з очеревиною верхніх поверхів черевної порожнини володіє меншою всмоктуючою здатністю, а умови топографії перешкоджають механічного затіканню ексудату в напрямку з малого таза до діафрагми. Тому П. при інших рівних умовах протікає більш сприятливо, ніж перитоніт будь-якого іншого відділу черевної порожнини, рідше переходить в дифузний перитоніт і викликає меншу інтоксикацію. Проте запальний процес у малому тазу не проходить безслідно для всієї очеревини, в якій в тій чи іншій мірі розвивається реактивне запалення. Ця початкова стадія пельвіоперитоніту називається відкритою стадією. При гарній опірності організму і правильному лікуванні запальний процес поступово починає отграничиваться в області малого тазу, тобто переходить в так звану закриту стадію. Сальник і петлі кишечника, спаиваясь між собою, утворюють своєрідний вал, вище якого процес не поширюється. У цій стадії П. може бути причиною утворення абсцесу дугласова простору (ДИВ. Дуглас-абсцес).
Перебіг і симптоми. У початковій, відкритою, стадії гострого пельвіоперитоніту відзначаються різкі болі в животі, особливо в нижніх його відділах, нудота, блювота, затримка стільця і газів. Спостерігається підвищення температури до високих цифр. Пульс прискорений, але відповідає температурі. Шкіра обличчя часто гіперемована. Мова сухуватий, обкладений. Живіт злегка роздутий, особливо в нижніх відділах, де можна визначити напруження м'язів і симптоми подразнення очеревини (Щоткіна - Блюмберга та ін). Пальпація живота і перкусія його (особливо в нижній частині) викликають різку болючість. Інтенсивність цих симптомів зменшується в напрямку від лобка до епігастральній області. Перистальтика кишечника ослаблена, але, як правило, прослуховується. У крові високий лейкоцитоз, прискорена ШОЕ і зсув формули білої крові вліво. Піхвове дослідження при гострому П. в початковій стадії захворювання у зв'язку з картиною гострого живота утруднено. Характерні різка болючість при зміщенні шийки матки, різка хворобливість і напруга заднього склепіння піхви. Надалі можна визначити випіт в прямокишково-матковому заглибленні і випинання заднього склепіння піхви. Іноді нечітко контурируется болісна матка і потовщені болючі придатки.
При пельвиоперитоните гонорейної етіології загальний стан хворих краще порівняно з описаним, але болючість живота виражена значно сильніше.
При сприятливому перебігу швидко настає відмежування процесу і поліпшення загального стану хворої, але локальна болючість при пальпації нижній частині живота тримається ще довго. Зазвичай протягом П. затяжне. Почалося поліпшення може змінитися погіршенням. На місці рассосавшегося випоту з'являються численні спайки - утворюється хронічний спайковий П. внаслідок спайкового процесу відбувається зміщення тазових органів, порушення їх функції, з'являються болі - все це призводить до зниження працездатності.
Ускладнення. Якщо в результаті П. утворився абсцес дугласова простору і гнійник не розкритий, то він може прорватися в пряму кишку, сечовий міхур, піхву або черевну порожнину. Перед проривом гнійника в кишечник у хворої з'являються тенезми, з прямої кишки виділяється слиз. Після спорожнення гнійника з калом виділяється гній. Прорив гнійника в сечовий міхур призводить до виділення гною з сечею і часто до виникнення висхідної інфекції сечових шляхів. Після спорожнення гнійника стан хворої поліпшується. Прорив ж гнійника в черевну порожнину призводить до розлитого перитоніту.
Діагноз. Гострий пельвіоперитоніт необхідно диференціювати з дифузним перитонітом, гострим апендицитом та позаматковою вагітністю. Для гострого П. характерна відсутність картини загального важкого стану, дуже частого пульсу, безперервної блювоти, розлитий біль по всьому животу, які спостерігаються при дифузному перитоніті. У диференціальній діагностиці з гострим апендицитом велике значення, крім анамнезу, мають картина крові (значне збільшення ШОЕ при П.) і характер іррадіації болю. Від позаматкової вагітності П. відрізняють характерні особливості анамнезу. Вирішальне значення набуває діагностична пункція заднього склепіння.
Лікування залежить від стадії захворювання і його етіології. При П., що виник з гострого сальпінгіту або аднекситу, лікування, почате з приводу основного захворювання, треба продовжити. Спочатку воно повинно бути консервативним, спрямованих на обмеження запального процесу й утворення спайок. Строгий постільний режим, лід на низ живота, положення верхньої частини тулуба повинно бути кілька піднесений. Дворучні піхвові дослідження слід максимально обмежити і проводити їх дбайливо. З медикаментозних засобів призначають антибіотики (по 300 000 ОД пеніциліну 6 разів і 500 000 ОД стрептоміцину 2 рази на добу з ністатином). Внутрішньовенно крапельним шляхом вводять фізіологічний розчин або 5% розчин глюкози-1500-2000 мл і більше (залежно від тяжкості захворювання) з вітамінами с і комплексу Ст. Дуже хороший терапевтичний ефект дає внутрішньовенне крапельне введення донорської крові-150-200 мл.
Для зменшення болю застосовують свічки з беладони, антипірин, промедол, пантопон. У важких випадках слід призначати серцеві засоби (камфору, кофеїн, кордіамін тощо). При явища парезу
кишечника вводять внутрішньовенно гіпертонічний (10%) розчин хлористого натрію, прозерин і ставлять гіпертонічну або сифонну клізму.
При флюктуації, уплощении або випинанні заднього склепіння піхви роблять пункцію заднього склепіння. Отримавши гній, беруть його на посів для виявлення збудника захворювання і визначення антибиограммы і виробляють задню кольпотомию (див.). Через кольпотомное отвір вставляють гумову дренажну трубку, по якій в черевну порожнину вводять антибіотики. При прободном П. або перитоніті (прорив гною з пиосальпинкса, нагноившейся кісти яєчника або абсцесу клітковини малого таза) показано терміново чревосеченіе і видалення гнійного вогнища з наступним широким дренуванням черевної порожнини, краще всього через задній звід (задня кольпотомия) і передню черевну стінку.
Якщо пельвіоперитоніт отграничился, тобто перейшов у так звану закриту стадію, то продовжують протизапальне лікування, як при запальних захворюваннях геніталій у гострій і підгострій стадіях (див. Аднексит, Параметрит). При переході захворювання в хронічну стадію з утворенням безлічі спайок рекомендують фізіотерапевтичне лікування та гінекологічний масаж під суворим контролем температури, складу крові і загального стану хворої. Спочатку застосовують ионогальванизацию (іонофорез) з йодистим калієм або хлористим кальцієм, потім поступово переходять до теплових процедур: світлолікування, діатермія, індуктотермія, брудо - і парафінолікування і т. п.
Профілактика П. полягає у профілактиці запальних гінекологічних захворювань. См. також Перитоніт.
