Пієлонефрит - неспецифічний запальний процес ниркової паренхіми, чашечок і миски (пієліт). В сечі хворих на пієлонефрит часто знаходять кишкову паличку, протей, стафілокок.
Розрізняють гострий і хронічний пієлонефрит. Як той, так і інший ділять на первинний і вторинний. До первинного пієлонефриту відносять гематогенний, а вторинного - форми пієлонефриту, в основі яких лежать органічні та функціональні патологічні зміни в сечових шляхах, що порушують відтік сечі (камені, стриктури, пухлини тощо). По шляхам проникнення інфекції розрізняють висхідний пієлонефрит (урогенный) і низхідний, рецидивуючий (гематогенний, лімфогенний). Гематогенний пієлонефрит, а також лімфогенний виникають при заносі бактерій струмом крові (лімфи) з вогнища інфекції будь-якого відділу організму. При висхідному пієлонефриті інфекція спочатку проникає в стінку сечового міхура і звідти по сечоводу вгору, до нирці. Для патологічної анатомії гострого пієлонефриту характерні вогнищеві зміни, в яких визначаються лімфоцитарні та лімфоїдні інфільтрати, переважно навколо внутридолевых судин нирки.
При хронічному пієлонефриті запальний процес поширюється по інтерстиціальної тканини нирки, вражаючи головним чином тубулярну систему (див. Нирки).
Гострий пієлонефрит проявляється високою температурою, ознобом, проливним потім, болями в області ураженої нирки. При пальпації визначають болючість у костовертебральном кутку, позитивний симптом Пастернацького (див. симптом Пастернацького). На 3-5-й день захворювання можна пропальпувати збільшену хворобливу нирку. У перші дні В крові відзначається лейкоцитоз, надалі на тлі різкої інтоксикації лейкоцитоз може зникнути.
Діагноз гострого пієлонефриту ґрунтується на даних об'єктивного дослідження хворого, дослідження сечі та рентгенологічного обстеження. Приблизно на третій день захворювання з'являється піурія (гній в сечі), бактеріурія (більше 100 000 в 1 мл сечі). Щоб відрізнити первинний пієлонефрит від вторинного, виробляють хромоцистоскопию (див. Цистоскопія). Відсутність виділення індигокарміну з гирла одного з сечоводів вказує на наявність перешкоди до відтоку сечі і, отже, на наявність вторинного пієлонефриту. На оглядовому рентгенівському знімку можна бачити, що уражена нирка збільшена. На екскреторній урограмі (див. Урографія) при первинному пієлонефриті спостерігається або нормальне заповнення контрастною речовиною сечових шляхів, або заповнення їх з ураженої сторони настає пізніше.
Лікування. При встановленому первинному П. призначають строгий постільний режим, антибіотики, рясне пиття: нирковий чай, мінеральні води, фруктові соки. При вторинному пієлонефриті показана катетеризація сечоводу для налагодження відтоку сечі. При безуспішності зазначених заходів проводять операцію декапсуляціі нирки, литотомии або нефростомії.
Хронічний пієлонефрит проявляється тупими болями у поперековій області, головним болем, нездужанням, спрагою; може підвищуватися артеріальний тиск. Іноді спостерігаються субфебрильна температура, поліурія, прискорена РОЕ, піурія і бактеріурія. Діагноз хронічного пієлонефриту важкий.
Для діагностики велике значення має визначення в сечі так званих активних лейкоцитів. На оглядовому рентгенівському знімку можна побачити зменшені розміри нирок. На екскреторній урограмі визначається зниження секреторної здатності нирки, деформація чашечок, зменшення і зникнення сосочків. При ангіографії калібр ниркових судин ураженої нирки по відношенню до здорової зменшено з-за облітерації дрібних судин.
Дані сканування (див.) дозволяють встановити обсяг і локалізацію склеротичних вогнищ в нирці.
Спостерігається іноді у вагітних пієлонефрит найчастіше є загостренням хронічно поточного недіагностованого раніше пієлонефриту, так як при вагітності створюються умови, сприятливі для порушення відтоку сечі (збільшення об'єму матки, здавлення сечоводів). При діагностиці зважають на дані анамнезу, аналізи сечі, показники функціонального стану нирок.
Лікування хронічного первинного пієлонефриту полягає у тривалій (місяцями) антибактеріальної терапії, вторинного пієлонефриту - у відновленні нормального відтоку сечі та подальшої тривалої антибактеріальної терапії: антибіотики, сульфаніламідні препарати, препарати нітрофуранового ряду (фурадонін, фуразолідон, фурагін). До останніх стійкість мікроорганізмів виникає повільно, і тому їх можна з перервами застосовувати місяцями.
При хронічному пієлонефриті, ускладненому сечокам'яної хворобою, видалення каменів, які порушують відтік сечі, сприяє успіху антибактеріальної терапії.
При хронічному пієлонефриті показано санаторно-курортне лікування в Желєзноводську, Трускавці.
Ускладнення хронічного пієлонефриту: нефрогенная гіпертонія, хронічна ниркова недостатність.
Для профілактики пієлонефриту рекомендується санація всіх інфекційних вогнищ в організмі, усунення причин, що ведуть до порушення відтоку сечі, загартовування організму (див. Загартовування).
Пієлонефрит (pyelonephritis; від грец. pyelos - балія і nephros - нирка) - неспецифічний запальний процес в нирковій мисці, чашечках і нирковій паренхімі з переважним ураженням інтерстиціальної тканини. П. - найбільш часта форма захворювання нирок. П. може привести до гіпертонії (див. нижче) і є найчастішою причиною ниркової недостатності. Встановлено, що пієліт не являє собою ізольованого запалення ниркової балії, а є захворюванням з обов'язковою участю в цьому процесі ниркової паренхіми, тому він розглядається так само, як П.
 Рис. 2. Апостематозний нефрит. |
П. є причиною смерті від уремії в 1/3 випадків. Відзначається зростання захворюваності П., що виявляється у вигляді апостематозного (гнійничкові) нефриту (цветн. рис. 2), карбункула нирки і сосочкового некрозу.
Апостематозний нефрит являє собою гнійне метастатичним ураження нирок з переважним розташуванням гнійних вогнищ в кірковому шарі. Проникнення інфекції в нирку здійснюється головним чином гематогенним шляхом (див. Нирки, запальні захворювання).
Розрізняють гострий і хронічний П. Хронічний П. поділяють на первинний і вторинний. Первинний П. інакше іменують неускладненим, а вторинний - ускладнений.
До вторинного П. відносять ті форми, в основі яких лежать органічні та функціональні процеси в сечових шляхах, що порушують пасаж сечі. Вторинний П. спостерігається у 84%, а первинний - у 16% випадків.
Частіше хворіють жінки, особливо молоді. У чоловіків П. спостерігається переважно в літньому віці.
Пієлонефрит - одночасне захворювання ниркової балії і самої нирки. При цьому захворюванні в запальний процес втягнута не тільки прилоханочная зона ниркової паренхіми, але й речовина нирки, особливо її проміжна тканина, дифузно або гнездно. Пієлонефрит протікає набагато важче, ніж пієліт, наслідки його значно серйозніше.
Пієлонефрит виникає в результаті впровадження інфекції в нирки гематогенним або висхідним шляхом з балії. Процес може бути одно - або двостороннім. Збудником є переважно кишкова паличка, рідше стафілокок.
При пієлонефриті гематогенного походження інфекція вражає в першу чергу корковий шар (клубочки), звідси переходить на мозковий шар нирки і далі на ниркову лоханку.
Набагато частіше пієлонефрит розвивається висхідним шляхом. Застій сечі в нирковій мисці відіграє при цьому провідну роль. Інфекція проникає з миски в нирку внаслідок підвищення внутрилоханочного тиску, що веде до ретроградному впровадження інфекції в ниркову паренхіму шляхом пиеловенозного, пиелотубулярного і інтерстиціального (пиелолимфатического) рефлюксу.
Іноді виникає застій сечі, який періодично змінюється більш або менш задовільним відтоком її. У подібних випадках пієлонефрит приймає інтермітуючий характер.
При нормальній або мало порушеною евакуації сечі з ниркової миски пієлонефрит може роками протікати хронічно, мало відбиваючись на загальному стані хворого, проявляючись лише періодичним наявністю в сечі лейкоцитів, іноді в незначній кількості. В термінальній стадії захворювання в осаді сечі можуть бути відсутні лейкоцити.
Однак і при мляво поточному пієлонефриті хронічний запальний процес веде до поступового склерозу ниркової тканини і утворення зморщеної нирки, іноді з некрозом ниркових сосочків (papillitis necroticans).
В основі некротичного папіліту лежить ішемія сосочків на грунті спазму судин і підвищення внутрилоханочного тиску. Некроз ниркових сосочків особливо часто зустрічається при пієлонефриті у хворих на цукровий діабет внаслідок зниженої опірності організму і сприятливих умов для розвитку мікроорганізмів.
При гематогенної інфекції пієлонефрит протікає гостро. Висхідний пієлонефрит частіше приймає хронічний або інтермітуючий характер, наприклад при нефролітіазі, аденомі простати, дивертикулі міхура, вродженої атонії сечових шляхів.
При гострому пієлонефриті нирка збільшена в розмірі, на поверхні її видно ділянки червоного або синювато-червоного кольору. На розрізі нирки повнокровна, з множинними крововиливами. Мікроскопічно виявляються лейкоцитарні інфільтрати у вигляді ланцюжків, що йдуть уздовж канальців і між пірамідами. У проміжній тканині множинні міліарні абсцеси. У гострих випадках відзначається гнійне розплавлення ниркової тканини: міліарні абсцеси зливаються, утворюючи великі гнійники в мозковому і кірковій шарах. Гнійні порожнини сполучаються з лоханкой або ізольовані від неї. Пієлонефрит переходить в піонефроз.
Клінічна картина гострого пієлонефриту проявляється гектичною температурою з приголомшливим ознобом і проливним потім, загальною розбитістю, повною відсутністю апетиту, болями в попереку, спрагою, нудотою. Язик сухий, малиново-червоного кольору. Симптом Пастернацького позитивний, часто прощупується збільшена нирка, стінка живота над нею напружена (м'язова захист). Пальпація болюча. Кількість лейкоцитів крові підвищений, лейкоцитарна формула зрушена вліво, відзначається лімфопенія.
Альбумінурія в більшості випадків не перевищує 10/00, так як запальний процес переважно виникає в інтерстиціальної тканини нирки. Чим більше залучена в запальний процес паренхіма, тим вище альбумінурія - іноді до 3‰.
При цистоскопії часто видно, як з одного чи обох сечоводів виділяється мутна з пластівцями сеча. Індигокармін виділяється при гострому пієлонефриті зі значним запізненням або ж не виділяються зовсім на відміну від пієлітах, при якому фарба виділяється вчасно.
Хронічний пієлонефрит клінічно проявляється субфебрильною температурою, інколи падає до норми і періодично підвищується до 39-40°. Впадає в очі загальна депресія, блідість шкірних покривів. Апетит поганий. Вперто або з інтервалами тримається піурія і альбумінурія. При двосторонньому пієлонефриті поступово наростають явища ниркової недостатності: гіпо - та ізостенурія, прогресуюче підвищення залишкового азоту, індикану і креатиніну в крові. Хронічний пієлонефрит є однією з найбільш частих причин уремії та летальних випадків.
Поряд з цим ішемія нирки, викликана запаленням і здавленням її судин, викликає підвищення артеріального тиску. Ниркова форма гіпертонії найчастіше є наслідком хронічного пієлонефриту, навіть одностороннього.
Лікування. В ранніх стадіях хвороби слід в першу чергу усунути основну причину хвороби - перешкода до відтоку сечі з нирки. Залежно від причини захворювання може знадобитися катетеризація сечоводу, пиело - або уретеролитотомия, видалення аденоми простати і т. д. Чим раніше відновлений вільний відтік сечі, тим більше шансів на придушення інфекції антибіотиками, фурадоніном, сульфаніламідами та іншими антибактеріальними препаратами.
При відсутності ефекту від вказівках заходів і при частковому збереженні паренхіми нирки, а також при двосторонньому гострому пієлонефриті показано дренування нирки шляхом накладення ниркового свища (нефростомія). Оголивши нирку по латеральному краю, не виводячи її в рану, проводять розріз фіброзної капсули довжиною 1-2 см і тупим шляхом проводять корнцанг через паренхіму нирки в балію; через утворений канал в балію вводять дренаж і, фіксують його кетгутом до фіброзної капсули нирки, шовком - до шкіри. Крім того, до розрізу нирки підводять другу гумову трубку для дренування принирковій клітковини у разі затікання туди сечі.
При далеко зайшов гнійному розплавлюванні при атрофії ниркової паренхіми показано видалення нирки - нефректомія.
Поперековим косим внебрюшинным розрізом від XII ребра до точки, що лежить на 3-4 см допереду від spina iliaca anterior superior, оголюють нирку, виділяють її з зрощень і виводять в рану. Перев'язують і перетинають сечовід і судинну ніжку. Нирку видаляють. До нирковому ложу підводять дренажну трубку і марлевий випускник, після чого рану ушивають (рис. 70). Лікування масивними дозами антибіотиків є обов'язковим до і після операції.
Рис. 70. Видалення нирки (нефректомія).
а - перев'язка сечоводу; б - сечовід пересічений; накладення лігатури на ниркову ніжку; в - перетин ниркової ніжки.
Профілактика
Для профілактики первинного пієлонефриту необхідна ліквідація в організмі інфекційних вогнищ потенційних джерел гематогенного занесення мікроорганізмів в нирку; при вторинному - своєчасне лікування урологічних захворювань, перебіг яких ускладнюється П., усунення всіх причин, що призводять до порушення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів. Для профілактики калькульозного П. необхідно більш раннє оперативне втручання на сечових шляхах для вилучення конкременту, а при інфекції - дренування миски (нефростомія). З тих же позицій повинні бути розширені показання до оперативного видалення каменів балії і особливо сечоводу.
