Пряма кишка - самий кінцевий відділ травної трубки. Вона є продовженням товстої кишки, однак за своїм анатомічним та фізіологічним особливостям суттєво відрізняється від неї.
Довжина всієї прямої кишки становить 13-15 см, з яких на промежинний відділ і анальний канал (заключний відділ кишки, який відкривається на шкірі отвором заднього проходу - анусом) доводиться до 3 см, на підчеревина відділ - 7-8 см, а на внутрибрюшинную частина - 3-4 див.
Пряма кишка складається із слизової оболонки, підслизового шару і м'язової оболонки. Зовні вона покрита досить потужною фасцією, яка відокремлена від м'язової оболонки тонким шаром жирової клітковини. Ця фасція оточує не тільки пряму кишку, але в чоловіків також і передміхурову залозу з насіннєвими бульбашками, а у жінок шийку матки.
Слизова прямої кишки покрита циліндричним епітелієм з великою кількістю бакаловидных клітин. Вона містить крім того дуже багато так званих либеркюновых залоз, що складаються майже цілком з слизових клітин. Ось чому при патологічних процесах з прямої кишки виділяється велика кількість слизу.
На 2 см вище анального отвору слизова оболонка утворює ряд вертикально розташованих паралельних горизонту. Це так звані стовпчики Морганьї. Кількість їх різна (від 6 до 14), вони мають форму поздовжніх валиків, що піднімаються над рівнем слизової на 2-4 мм. Стовпчики Морганьї утворені складками слизової оболонки. Між кожними двома стовпчиками виходить поглиблення у вигляді жолобка, який закінчується сліпим кишенькою (крипто). Кишеньки відіграють велику роль у проктологической практиці. В них нерідко затримуються чужорідні тіла або частинки калу, які можуть викликати запалення і призвести до розвитку парапроктита.
Порушення функції кишечника проноси, запори), різні запальні процеси (проктити, коліти), які сприяють тривалому подразнення слизової оболонки, призводять до появи у підстав крипт сосочків, які іноді значно збільшені. Гіпертрофовані сосочки помилково приймають за поліпи, в той час як вони являють собою лише просте піднесення нормальної слизової.
Кровопостачання прямої кишки здійснюється верхній, середній і нижній гемороїдальними артеріями. З них перша непарна артерія, а інші дві парні, відповідні до кишці з бічних сторін. Вени прямої кишки йдуть разом з артеріями. Відтік венозної крові здійснюється по двох напрямках - через систему ворітної і через систему порожнистої вени. В стінці нижнього відділу кишки розташовуються густі венозні сплетення - підслизисте і пов'язане з ним подфасциальное і підшкірне, розташоване в області сфінктера і анального каналу.
Перш ніж перейти до фізіології прямої кишки, зупинимося коротко на механізмі утворення калових мас. Відомо, що у людини за добу з тонких кишок у товсті переходить в середньому близько 4 л харчової кашки (хімусу). В товстій кишці (у правому відділі - у сліпої і висхідної кишки), завдяки тонічним скороченням, перистальтичним і антиперистальтическим руху відбувається згущення, перемішування кишкового вмісту, формування калових мас. З 4 л хімусу в товстій кишці залишається всього 140-200 г сформованого калу, який зазвичай складається із залишків перетравлюваної їжі (волокна клітковини, м'язові і сухожильні волокна, зерна, вкриті клітковиною в тощо), продуктів життєдіяльності кишки (слиз, слущившиеся клітини слизової оболонки, холестерин, холевая кислота та ін), а також із живих і мертвих бактерій.
Ліва половина товстої кишки виконує евакуаторну функцію, чому сприяють так звані великі і малі руху. Малі руху безперервно відбуваються дрібні скорочення, перемішують вміст кишки, великі - інтенсивні швидкі скорочення цілих відділів, допомагають просування кишкового вмісту. Вони відбуваються 3-4 рази на добу.
Їжа з шлунку евакуюється в середньому через 2 - 2,5 ч. Через 6 год рідке кишковий вміст, пройшовши 5-6 м тонкої кишки, переміщається в товсту кишку, по якій вона проходить 12-18 год. Як вже було сказано, за добу з тонкої кишки в товсту переходить приблизно 4 л напіврідкого хімусу. Понад 3,7 л рідини за цей час всмоктується як раз в товстій кишці. Разом з рідиною відбувається надходження у кров токсичних речовин - продуктів розпаду їжі і кишкового бродіння.
Венозна кров, насичена цими продуктами, відтікає через систему портальної вени в печінку, де відбувається їх затримка, нейтралізація і викидання з жовчю. Таким чином, товстій кишці належить ще й всмоктуюча функція.
Спорожнення кишечника - акт дефекації - відбувається в результаті складної взаємодії ряду фізіологічних механізмів. Перистальтичними рухами калові маси поступово просуваються в сигмовидну кишку. Накопичення та утримання калових мас відбувається в основному завдяки скороченням циркулярного м'язового шару кишки.
При опусканні калових мас в ампулу прямої кишки приходять в рух нові механізми - рефлекторні тонічні скорочення поперечно мускулатури зовнішнього сфінктера заднього проходу. Акт дефекації складається з наступних етапів: заповнення ампули каловими масами, евакуаторна перистальтика прямої кишки і сігми при рефлекторному розслаблення сфінктерів, одночасне включення в дію допоміжної групи м'язів (черевного преса та інших). Пряма кишка після дефекації залишається тривалий час порожній.
Слід зазначити, що різні по інтенсивності дії допоміжної групи м'язів спрямовані на те, щоб прискорити і посилити евакуацію калу, особливо у випадках твердої його консистенції або яких-небудь патологічних станів (запори, атонія, спазми).
Задній прохід і пряма кишка володіють багатим рецептивным полем, тут при подразненні виникають імпульси, що передаються до шлунку і впливають на його роботу, на слиновиділення, а також на жовчовиділення.
Спорожнення кишечника в зв'язку з впливом не тільки безумовних (розтягнення ампули), але також з дією умовних подразників, які створюють звичний ритм дефекації в певний час дня. На акт дефекації впливає кора головного мозку, що підтверджується таким фактом: раптове психічне або фізичне роздратування може повністю зняти вже звичний по часу стілець і надовго відстрочити спорожнення кишечника.
Як бачимо, основна фізіологічна функція прямої кишки - акт дефекації - являє собою складний процес, в якому бере участь безліч механізмів. Будь-яке порушення їх веде до розладу зазначеної функції.
Пряма кишка (rectum) - це кінцевий відділ кишечника.
Анатомія
Пряма кишка починається на рівні II-III крижових хребців і опускається попереду крижів, маючи S-образну форму з розширенням у середній частині (цветн. рис. 1). Верхній вигин прямої кишки - крижовий (flexura sacralis) - відповідає угнутості крижів, нижній - промежинний (flexura perinealis)- звернений назад. Відповідно вигинів на внутрішній поверхні кишки утворюються поперечні складки (plicae transversales recti) - частіше дві ліворуч, одна праворуч.
У середній частині пряма кишка розширюється, утворюючи ампулу (ampulla recti). Кінцевий відділ прямої кишки - анальний канал (canalis analis)- спрямований назад і вниз і закінчується заднепроходным отвором (anus). Довжина кишки 13-16 см, з яких 10-13 см припадають на тазовий відділ, а 2,5 - 3 см - на промежинний. Окружність ампулярній частині кишки дорівнює 8-16 см (при переповненні або атонії - 30 - 40 см).
Клініцисти розрізняють 5 відділів прямої кишки: надампулярний (або ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный і промежинний.
Стінки прямої кишки складаються з 3 шарів: слизового, підслизового і м'язового. Верхній відділ прямої кишки покритий спереду і з боків серозною оболонкою, яка в самій верхній частині кишки оточує її і ззаду, переходячи в коротку брижу (mesorectum). Слизова оболонка має велике число поздовжніх легко расправляющихся складок.
Судини і нерви прямої кишки.
Рис. 1. Кровоносні і лімфатичні судини прямої кишки (фронтальний розпил чоловічого тазу; очеревина частково видалена, слизова оболонка прямої кишки в нижньому відділі її знята).
Рис. 2. Кровоносні судини і нерви прямої кишки (сагітальний розпил чоловічого тазу).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf.; 2 - a. et v. rectales sup.; 3 - colon sigraoldeum; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - a. et v. rectales raedil sin.; 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int.; 8 - ra. levator ani; 9 - tunica muscularis (stratum circulare); 10 - м'язові пучки в області columnae anales; 11 - m. sphincter ani ext.; 12 - m. sphincter ani int.; 13 - anus; 14 - a. et v. rectales inf.; 15 - zona haemorrhoidalis (венозне сплетіння); 16 - a. et v. rectales medii dext.; 17 - tunica mucosa recti; 18 - rectum; 19 - a. iliaca int.; 20 - v. iliaca int.; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacralis med.; 23 - plexus rectalis sup.; 24 - plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med.; 26 - columnae anales; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plexus hypogastricus int.; 30 - mesorectum.
В анальному каналі є 8-10 постійних поздовжніх складок - стовпчиків (columnae anales) з поглибленнями між ними - анальними пазухи (sinus anales), які закінчуються півмісяцеві складки - заслінками (valvulae anales). Злегка виступає зигзагоподібна лінія з анальних заслінок носить назву аноректальної, зубчастої, або гребінцевої, і є кордоном між залозистим епітелієм ампули і плоским епітелієм анального каналу прямої кишки. Кільцевий простір між анальними пазухи і заднепроходным отвором називається геморроидальной зоною (zona hemorrhoidalis).
Підслизовий шар складається з пухкої сполучної тканини, що сприяє легкому зміщення і розтягування слизової оболонки. М'язова стінка має два шари: внутрішній - циркулярний і зовнішній - поздовжній. Перший потовщується у верхній частині промежностного відділу до 5-6 мм, утворюючи внутрішній сфінктер (m. sphincter ani int.). В області промежинної частини кишки поздовжні м'язові волокна переплітаються з волокнами м'яза, що піднімає задній прохід (m. levator ani), і частково з зовнішнім гнітом. Зовнішній жом (m. sphincter ani ext.), на відміну від внутрішнього, складається з довільної мускулатури, що охоплює промежинний відділ і замикає пряму кишку. Він має висоту близько 2 см і товщиною до 8 мм.
Діафрагма таза утворюється м'язами, що піднімають задній прохід, і куприкової м'язом (m. coccygeus), а також покривають їх фасціями. Парні м'язи, що піднімають задній прохід, складаються в основному з клубово-куприкової (m. iliococcygeus), лонно-куприкової (m. pubococcygeus) і лонно-прямокишково (m. puborectalis) м'язів і утворюють свого роду воронку, опущену в малий таз. Краї її прикріплені до верхніх відділах внутрішніх стінок малого тазу, а внизу в центр воронки як би всажена пряма кишка, пов'язана з волокнами м'яза, що піднімає задній прохід. Остання поділяє порожнину малого тазу на два відділу: верхньо-внутрішній (тазово-ректальний) і нижньо-зовнішній (сідничо-ректальний). Верхньо-внутрішня поверхня м'яза, що піднімає задній прохід, покрита фасцією тазової діафрагми (fascia diaphragmatis pelvis sup.), яка з'єднується з власною фасцією прямої кишки.
Очеревинної покрив поширюється тільки на верхньо-передиий відділ прямої кишки, спускаючись спереду до дугласова простору і піднімаючись з боків до рівня III крижового хребця, де обидва серозних листка з'єднуються в початкову частину брижі.
До країв цього витягнутого донизу овалу очеревинної покриву прикріплена власна фасція прямої кишки, більш щільна ззаду і порівняно менш виражена з боків, а спереду переходить у щільний предстательно-очеревинної апоневроз (у чоловіків) або прямокишково-піхвовий апоневроз (у жінок). Цей апоневроз легко ділиться на дві пластинки, з яких одна одягає передміхурову залозу з насіннєвими бульбашками, а інша - передню стінку прямої кишки; це полегшує поділ цих органів при операції. Внефасциальное видалення прямої кишки разом з відвідними лімфатичними судинами без порушення їх цілості вважається найважливішою умовою радикальної операції.
Кровопостачання прямої кишки (цветн. табл., рис. 1 і 2) здійснюється через непарну верхню ректальну (a. rectalis sup.) і через дві парні - середню і нижню - прямокишечные артерії (аа. rectales med. et inf.). Верхня ректальна артерія є кінцевою і найбільшою гілкою нижньої брижової артерії. Хороша судинна мережа сигмовидної кишки дозволяє зберегти повноцінне її кровопостачання за умови залишення в цілості крайового посудини навіть після високої перетину верхньої прямокишково і однієї-трьох нижніх сигмовидных артерій. Безпека перетину артерії вище критичної точки Зудека» може бути забезпечена лише при збереженні цілості крайової судини. Кровопостачання всієї прямої кишки до анальної частини здійснюється головним чином за рахунок верхньої прямокишково артерії, яка ділиться на дві, а іноді і більше гілок на рівні III-IV крижових хребців.
Середні прямокишечные артерії, виходять з гілок внутрішньої клубової артерії, не завжди однаково розвинені і нерідко зовсім відсутні. Однак у ряді випадків вони відіграють важливу роль у кровопостачанні прямої кишки.
Нижні прямокишечные артерії, які виходять із внутрішніх сороміцьких артерій, що живлять переважно зовнішній сфінктер і шкіру анальної області. Є хороші анастомози між розгалуженнями систем верхніх, середніх і нижніх прямокишечных артерій, і перетин верхньої прямокишково артерії на різних рівнях при збереженні цілості середніх і нижніх прямокишечных артерій і їх численних безіменних гілочок в передніх і бічних відділах прямої кишки не позбавляє харчування нижній відрізок кишки.
Венозні сплетення прямої кишки (plexus venosi rectales) розташовуються в різних шарах кишкової стінки; розрізняють підслизисте, подфасциальное і підшкірне сплетення. Підслизисте, або внутрішнє, сплетіння розташовується у вигляді кільця з розширених венозних стовбурів і порожнин в підслизової оболонки. Воно пов'язане з подфасциальным і підшкірним сплетеннями. Венозна кров відтікає в систему ворітної вени через верхню ректальну відень (v. rectalis sup.) і в систему нижньої порожнистої вени через середні і нижні прямокишечные вени (vv. rectales med. et inf.). Між цими системами багато анастомозів. Відсутність клапанів у верхній прямокишково відні, як і у всій портальної системи, відіграє важливу роль у розвитку венозного застою і розширенні вен дистального відрізка прямої кишки.
Лімфатична система. Лімфатичні судини прямої кишки мають важливе значення, так як на них можуть поширюватися пухлини і інфекція.
У слизовій оболонці прямої кишки знаходиться одношарова мережа лімфатичних капілярів, поєднана з подібною мережею підслизового шару, де також утворюється сплетення лімфатичних судин I, II і III порядків. У м'язовій оболонці прямої кишки утворюється мережа лімфатичних капілярів, складена капілярами циркулярного і поздовжнього шарів прямої кишки. В серозної оболонці прямої кишки розташовуються поверхнева (мелкопетлистая) і глибока (широкопетлистая) мережі лімфатичних капілярів та лімфатичних судин.
Відвідні лімфатичні судини в основному йдуть по ходу кровоносних судин. Розрізняють три групи экстрамуральных лімфатичних судин: верхні, середні і нижні. Верхні лімфатичні судини, збираючи лімфу із стінок прямої кишки, направляються уздовж гілок верхньої прямокишково артерії і впадають у так звані лімфатичні вузли Героты. Середні прямокишечные лімфатичні судини йдуть від бічних стінок кишки під фасцією, що покриває м'яз, що піднімає задній прохід, у напрямку до лімфатичних вузлів, розташованих на стінках тазу. Нижні прямокишечные лімфатичні судини беруть початок в шкірі області заднього проходу і зв'язані з лімфатичними судинами слизової оболонки анального каналу та ампули. Вони йдуть в товщі підшкірної жирової клітковини до пахових лімфатичних вузлів.
Відтік лімфи, а отже, і перенесення пухлинних клітин може йти по багатьох напрямках (див. нижче).
Іннервація ректо-сигмовидної і ампулярній частин прямої кишки здійснюється в основному симпатичною і парасимпатичною системами, промежинна - переважно гілками спинномозкових нервів (цветн. рис. 2). Цим пояснюються порівняно мала чутливість ампули прямої кишки до болю і висока больова чутливість анального каналу. Внутрішній сфінктер іннервується симпатичним волокнами, зовнішній - гілками сороміцьких нервів (nn. pudendi), супроводжуючими нижні прямокишечные артерії. М'яз, що піднімає задній прохід, іннервується гілками, що йдуть головним чином з III і IV крижових нервів, а іноді і з прямої кишки. Це має важливе значення при резекції нижніх крижових хребців для доступу до прямої кишки, так як вказує на необхідність перетину крижів нижче третє крижових отворів щоб уникнути серйозних порушень функцій не тільки м'яза, що піднімає задній прохід, і зовнішнього сфінктера, але й інших тазових органів.
